سایتومگالو ویروس (CMV)

کليات :

پاتوژن رايج بين انسانها است که در 5/. تا 5/2 درصد از تمامي نوزادان و حدود 40 درصد از زناني که به منظور بيماري هاي منتقله از راه جنسي به کلينيک ها مراجعه مي کنند، يافت مي شود. اين ويروس شايع ترين عامل ويروسي در ناهنجاري هاي مادر زادي است. اگر چه معمولا بيماري یا علائم خفيف يا بدون علائم در کودکان و بزرگسالان ايجاد مي کند، اما CMV مهم ترين عامل پاتوژن فرصت طلب (opportunistic) در افراد مبتلا به نارسايي ايمني مي باشد.  CMV عضوي از زير خانواده بتا هرپس ويرينه بوده و لمفوتروپيک در نظر گرفته مي شود. CMV بزرگترين ژنوم را در هرپس ويروس هاي انساني دارد.

بيماري زايي :

بيماري زايي CMV، در بسياري از جهات شبيه بيماري زايي ديگر هرپس ويروس ها مي باشد. CMV به سهولت عفونت هاي پايدار و نهفته توليد کرده و عفونت سيتوليتيک گسترده را توليد نمي کنند. CMV، همراه با سلول بوده و CMV از طريق سلول هاي آلوده خصوصا لمفوسيت ها و لکوسيت ها در تمام بدن پخش مي شود.

اين ويروس با نارسايي ايمني و احتمالا با تحريک آلوژنيک دوباره فعال مي شود.

يافته هاي باليني :

الف) ميزبان هاي طبيعي : عفونت اوليه با سيتومگالوويروس در کودکان و بزرگسالان اغلب بدون نشانه است، ولي گاهي موجب بروز سندروم منونوکلئوز عفوني مي شود. اين بيماري با بي قراري، درد عضلاني، تب ممتد، اختلال در عمل کبد و لنفوسيتوز همراه است. تخمين زده شده است که سيتومگالوويروس عامل 20 تا 50 درصد از موارد منونوکلئوز هتروفيل منفي مي باشد.

منونوکلئوز سيتومگالوويروس، بيماري خفيفي است و عوارض بعد از بيماري، نادر است. هپاتيت بدون علائم باليني شايع است. در کودکان بزرگتر اغلب کبد و طحال بزرگ مي شود. ارتباطي بين وجود سيتومگالوويروس و تنگي مجدد عروق بعد از مرمت جراحي پلاستيک شريان قلب وجود دارد. به نظر مي رسد که ممکن اين ويروس در پروليفراسيون سلول هاي عضلات صاف که منجربه تنگي مجدد مي شود، نقش داشته باشد.

ب) ميزبان مبتلا به ضعف سيستم ايمني : هم شدت بيماري و هم ميزان مرگ بر اثر عفونت هاي اوليه و عود کننده سيتومگالوويروس در افراد مبتلا به نارسايي ايمني افزايش مي يابد و پنوموني عارضه اي شايع است. پنوموني بينابيني ناشي از سيتومگالوويروس منجر به مرگ 10 تا 20 درصد از گيرندگان پيوند مغز استخوان مي شود. لوکوپني حاصل از ويروس در دريافت کنندگان پيوند اعضاي توپر، ديده مي شود. همچنين برونشيوليت انسدادي در دريافت کنندگان ريه، آترواسکلروز پيوند پس از دريافت قلب و پس از زدن کليه آلوگرافت که وابسته به سيتومگالوويروس است، نيز ديده مي شوند. عفونت سيتومگالوويروس غالبا در افراد مبتلا به ايدز باعث بيماري منتشر مي شود. گاستروانتريت و التهاب شبکيه و مشميمه چشم در بيماران مبتلا به نارسايي ايمني شايع هستند که به کوري چشم پيش رونده منجر مي شود.

ج) عفونت هاي مادرزادي و نوزادي : عفونت مادرزادي ممکن است به مرگ جنين منجر شود. بيماري انکلوزيون سيتومگاليک نوزادان با گرفتار شدن سيستم عصبي مرکزي و سيستم رتيکولو اندوتليال همراه است. علائم باليني شامل عقب ماندگي رشد درون رحم، زردي، ترومبوسيتوپني، بزرگ شدن کبد و طحال، ميکروسفالي و رتينيت هستند. ميزان مرگ حدود 20 درصد است. اکثر نوزادان مبتلا به بيماري انکلوزيون سيتومگاليک در مدت دو سال معمولا اختلالات عمده سيستم عصبي مرکزي بروز مي دهند. از دست دادن شنوايي، اختلالات بينايي و عقب ماندگي ذهني شايع است. در حدود 10 درصد از نوزادان مبتلا به عفونت بدون علامت سيتومگالوويروس مادرزادي، دچار ناشنوايي هستند. تخمين زده شده است که حدود يک در هر هزار نوزادي که در آمريکا متولد مي شود، به علت عفونت سيتومگالوويروس مادرزادي، مبتلا به عقب ماندگي شديد ذهني خواهند شد. بسياري از زناني که قبل از بارداري به طور طبيعي با سيتومگالوويروس آلوده شده اند، ويروس را از گردن رحم دفع مي کنند. درهنگام زايمان، نوزادان ضمن عبور از کانال تولد آلوده مي شوند، اگر چه آن ها داراي تيتر بالاي آنتي بادي انتقال يافته از راه جفت مي باشند. اين نوزادان از حدود هفته ششم تا دوازدهم، شروع به دفع ويروس نموده و براي ساليان متمادي به دفع ويروس ادامه مي دهند اما ظاهرا سالم هستند.

عفونت هاي اکتسابي سيتومگالوويروس، شايع بوده و معمولا مخفي مي باشند. اين ويروس، هفته ها و يا ماه ها از بزاق و ادرار افراد آلوده دفع مي شود. سيتومگالوويروس ممکن است عامل پنوموني در نوزادان کمتر از 6 ماه باشد.

راه هاي انتقال :

انتقال اين ويروس از طريق خون، پيوند اعضا و تمام ترشحات بدن (ادرار، بزاق، مني، شير مادر، اشک، ترشحات واژن) صورت مي گيرد.

اين ويروس از طريق دهان، تماس جنسي، تزريق خون، پيوند بافت، ترشحات رحم، هنگام تولد و هنگام پرستاري منتقل مي شود.

تشخيص :

بافت شناسي : علامت مشخص بافتي در عفونت CMV، سلول سيتومگاليک است که سلول بزرگي بوده و حاوي يک جسم متراکم مرکزي انکلوزيون با خاصيت بازوفيليک مي باشد. چنين سلول هاي آلوده اي در هر بافت بدن و همچنين در ادرار يافت مي شوند و تصور مي شود که منشا اپي تليالي دارند. انکلوزيون ها به سهولت در رنگ آميزي پاپانيکولا يا هماتوکسين-ائوزين مشاهده مي شوند.

روش ايمنولوژيک و شناساگر DNA: براي تشخيص آنتي ژني مي توان از آزمايش اليزا و ايمونوفلورسنس و براي تشخيص ژنوم ويروس مي توان از PCR يا روش هاي مشابه در سلولهاي بيوپسي خون، نمونه شستشوي گلو يا نمونه هاي ادرار استفاده کرد.

کشت : CMV در کشت سلول ديپلوئيد فيبروبلاست رشد مي کند و معمولا بايد 4 تا 6 هفته اين کشت ها نگهداري شوند؛ زيرا CPE اختصاصي به کندي رشد کرده و تيتر ويروس بسيار کم مي باشد. جداسازي CMV از بيماران مبتلا به نارسايي ايمني بسيار قابل اطمينان مي باشد؛ زيرا اين ويروس در ترشحات اين بيماران به وفور يافت مي شود. براي مثال، در مني بيماران مبتلا به ايدز، تيتر ويروس فعال به بيش از 106 مي رسد.

روش سريعتر، سانتريفوژکردن نمونه ها و کشت آنها روي يک ويال يا تلقيح آنها با سلولهاي ديپلوئيد فيبروبلاست مي باشد. 1 تا 2 روز بعد از دوره کمون، نمونه ها با روش ايمونوفلورسنس غير مستقيم از نظر وجود آنتي ژن فوري اوليه يا اشتراکي از آنتي ژن فوري اوليه و آنتي ژن اوليه مورد بررسي قرار مي گيرند.

سررولوژي : تغييرات سرولوژيک معمولا نشانه خوبي از وجود عفونت اوليه CMV مي باشد. در بيماران مبتلا به ايدز، تيتر آنتي بادي IgM اختصاصي CMV بسيار بالا مي باشد. در هر حال، آنتي بادي IgM اختصاصي CMV ممکن است هنگام فعال سازي مجدد CMV به وجود آيد، بنابراين نشانه قابل اطميناني براي تشخيص عفونت اوليه نيست.

درمان :

درمان دارويي عفونت سيتومگالوويروسي نتايج موفقي داشته است. گان سيکلووير که نوعي نوکلئوزيد مي باشد و ساختاري مشابه آسيکلووير دارد، در درمان عفونت هاي حاصل از سيتومگالوويروس، در برخي از بيماران مبتلا به نارسايي ايمني موثر واقع شده است. شدت التهاب شبکيه چشم، التهاب مري و کوليت ناشي از سيتومگالوويروس با مصرف گان سيکلووير کاهش مي يابد. به علاوه، درمان به موقع با گان سيکلووير موجب کاهش بروز پنوموني حاصل از سيتومگالوويروس در گيرندگان پيوند آلوگرافت مغز استخوان مي شود. گان سيکلووير از کاهش شنوايي پيش رونده در نوزاداني که عفونت مادرزادي داشته اند، جلوگيري مي کند. فوسکارنت که مشابه پايروفسفات معدني است در درمان التهاب شبکيه چشم سيتومگالوويروس توصيه شده است. اسيکلووير و والاسيکلووير همچنين در درمان بيماري هاي سيتومگاليک موثر بوده اند.

روش هاي خاصي جهت پيشگيري از انتشار سيتومگالوويروس وجود ندارد. ايزوله نوزادان مبتلا به بيماري انکلوزيون سيتومگاليک از نوزادان ديگر توصيه مي شود.

بررسي دهندگان و گيرندگان پيوند براي وجود آنتي بادي عليه سيتومگالوويروس ممکن است از سرايت ويروس جلوگيري نمايد. گيرندگان پيوند که فاقد آنتي بادي عليه سيتومگالوويروس مي باشند، در خطر ابتلا به عفونت هاي ناشي از سيتومگالوويروس هستند. تجويز IgM انساني در کاهش موارد عفونت هاي ويروسي در گيرندگان پيوند عضو موثر بوده است. اين IgM انساني از پلاسماي افراد سالم با تيتر بالاي آنتي بادي ضد سيتومگالوويروس گرفته شده است. استفاده از ايمونوگلوبولين سيتومگالوويروس بسيار محدود است.

توصيه مي شود که نوزادان نيازمند به خون، از اهداکنندگاني استفاده کنند که فاقد آلودگي با سيتومگالوويروس باشند. اين اقدام، از بروز عفونت هاي سيتومگالوويروس ناشي از انتقال خون آلوده ممانعت مي کند، اما اجراي آن عملا مشکل است. واکسن هاي نوترکيب و زنده سيتومگالوويروس در دست تهيه هستند.

 

سایتومگالوویروس (cmv)

روش پی سی آر کیفی  (Qualitative PCR) :

Real Time - PCR

هزینه بیماران آزاد : 776000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان تامین اجتماعی : 367000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان خدمات درمانی : 367000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان نیروهای مسلح : 159000 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران مخصوص کارکنان : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران وزارت نیرو : 265000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان شهرداری : 118000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک تجارت : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک کشاورزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک سینا : 236000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک مرکزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده شرکت نفت : 0 ریال

 

روش پی سی آر کمی (Quantitative PCR) :

Cobas Amplicor

هزینه بیماران آزاد : 2296000ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان تامین اجتماعی : 1671000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان خدمات درمانی : 1671000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان نیروهای مسلح : 470000 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران مخصوص کارکنان : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران وزارت نیرو : 770000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان شهرداری : 261000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک تجارت : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک کشاورزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک سینا : 523000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک مرکزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده شرکت نفت : 0 ریال

 

ELISA:

IgG

هزینه بیماران آزاد : 77000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان تامین اجتماعی : 40000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان خدمات درمانی : 40000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان نیروهای مسلح : 16000 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران مخصوص کارکنان : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران وزارت نیرو : 26000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان شهرداری : 11000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک تجارت : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک کشاورزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک سینا : 23000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک مرکزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده شرکت نفت : 0 ریال

   

IgM

هزینه بیماران آزاد : 77000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان تامین اجتماعی : 40000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان خدمات درمانی : 40000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان نیروهای مسلح : 16000 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران مخصوص کارکنان : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران وزارت نیرو : 26000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان شهرداری : 11000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک تجارت : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک کشاورزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک سینا : 23000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک مرکزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده شرکت نفت : 0 ریال

Threesome