انتروویروس

A) پوليوويروس :

 

کليات :

جزء خانواده پيكورنا ويروس‌ها هستند و داراي ژنومRNA  هستند. ذرات پوليو ويروس معرف انترو ويروس‌ها هستند. دهان مدخل ورودي ويروس است و تكثير اوليه در گلو يا روده صورت مي‌گيرد. تحقيقات نشان مي‌دهد كه ويروس پوليو ابتدا در لوزه‌ها، غدد لنفاوي گردن، پلاكهاي پير و غدد لنفاوي روده كوچك تكثير مي‌يابند و سپس از راه خون سيستم عصبي مركزي را مورد تهاجم قرار مي‌دهندو به طور كلی سلول‌هاي شاخ قدامي طناب نخاعي بيشتر از همه گرفتار مي‌شوند و به فلج سست منجر مي‌شود. پليوميليت، بيماري عفوني حادي است که در حالت شديد، سيستم عصبي مرکزي را گرفتار مي سازد. نورون هاي حرکتي در طناب نخاعي، تخريب شده و فلج سست منجر مي گردد با اين وجود، اکثر عفونت هاي پوليو ويروس، تحت باليني مي باشند.

بيماري زايي :

انتروويروس ها، برخلاف نامشان موجب بيماري هاي روده اي نمي شوند، اما از راههاي مدفوعي – دهاني منتقل مي شوند. بيماري ناشي از انتروويروس ها را مي توان عمدتا از روي تفاوتهاي تمايل بافتي و توانايي تخريب ويروس شناسايي کرد.

دهان، مدخل ورودي ويروس است و تکثير اوليه ويروس در گلو يا روده صورت ميگيرد. ويروس در گلو و مدفوع قبل از شروع بيماري وجود دارد. يک هفته بعد از شروع بيماري، مقدار کمي از ويروس در گلو يافت مي شود، اما ويروس به مدت چندين هفته همراه مدفوع از بدن دفع مي گردد، حتي اگر تيتر آنتي بادي در خون فرد بالا باشد.

پوليو ويروس در خون بيماران مبتلا به پوليوميليت غير فلجي و در ميمونها و شامپانزه هايي که از طريق گوارشي آلوده شده اند، قبل از فلج شدن، يافت مي شود. آنتي بادي هاي ضد ويروس در مراحل اوليه بيماري و معمولا قبل از بروز فلج ظاهر مي گردد.

تصور شده که ويروس پوليو ابتدا در لوزه ها، غدد لنفاوي گردن، پلاک هاي پير و غدد لنفاوي روده کوچک تکثير مي يابد. سپس از راه خون، سيستم عصبي مرکزي را مورد تهاجم قرار مي دهد.

پوليو ويروس در طول آکسونهاي اعصاب محيطي به سيستم عصبي مرکزي انتشار يافته و در آنجا، در طول فيبرهاي نورونهاي حرکتي تحتاني به پيشرفت خود ادامه مي دهد و مقدار زيادي از طناب نخاعي يا مغز را گرفتار مي سازد. پوليو ويروس، بعضي از انواع سلولهاي عصبي را مورد تهاجم قرارداده و در طي تکثير درون سلولي خود به سلول ها، آسيب رسانده يا آنها را کاملا تخريب مي نمايد.

پوليو ويروس در عضلات بدن تکثير نمي يابد و تغييراتي که در اعصاب محيطي و عضلات ارادي بروز مي کند، به علت تغييراتي است که در سلول هاي عصبي رخ مي دهد. برخي از سلولهايي که عمل خود را از دست داده اند، ممکن است به طور کامل بهبود يافته و عمل خود را باز يابند. التهاب بافت عصبي ثانويه به تهاجم ويروس به سلول هاي عصبي ديده مي شود.

علاوه بر تغييرات پاتولوژي سيستم عصبي، ممکن است ميوکارديت، هايپرپلازي لنفاتيکي، زخم پلاک هاي پير وجود داشته باشد.

در سال 1998 جنگ عظيمي عليه ريشه کني ويروس پوليو از جهان توسط سازمان بهداشت جهاني به راه افتاد. تخمين زده مي شود که 350000 مورد پوليو در سال 1988 در جهان وجود داشت. آمريکا در سال 2000 و اروپا در سال 2002، از ويروس تيپ وحشي پاک شدند. اين پيشرفت جهاني ادامه دارد، ولي هر سال هزاران مورد پوليو مخصوصا در آفريقا و شبه قاره هند گزارش مي شود.

در سال 2003 در شش کشور پوليو به صورت اندميک باقي مانده بود. اگرچه در سال 2005 – 2004 پوليوويروس تيپ وحشي به تعدادي از کشورهايي که پوليو را ريشه کن کرده بودند، وارد شد. علت اين امر، عدم ادامه واکسيناسيون بود.

تشخيص :

آزمايش مايع مغزي نخاعي (CSF) افراد مبتلا به مننژيت آسپتيک ناشي از پوليوويروس و انتروويروس، معمولا افزايش لمفوسيتهاي موجود در مايع نخاعي را نشان مي دهد.

پوليوويروس ها را مي توان ظرف چند روز اوليه بيماري ، از گلوي بيمار، يا بعد از 30 روز از مدفوع بيمار جدا کرد، اما بندرت اين ويروس ها از CSF  جدا مي شود. اين ويروس، در کشت بافت کليه ميمون به خوبي رشد مي کند.

درمان :

واکسن هاي ضعيف شده و غير فعال پوليوويروس در دسترس قراردارند. واکسنهاي داراي فرمالين، از تکثير ويروس درکشتهاي کليه ميمون تهيه مي شوند. حداقل 4 بار تلقيح در مدت 1 تا 2 سال در نوبتهاي اوليه توصيه شده است. تزريقات يادآوري متناوب جهت حفظ ايمني ضروري است. واکسنهاي غير فعال، با وجود اين که آنتي بادي هاي هومورال را تحريک مي کنند اما ايمني موضعي روده را توليد نمي کنند و طي تماس فرد با ويروس، از تکثير ويروس در روده جلوگيري بعمل نمي آورند. واکسنهاي خوراکي داراي ويروس ضعيف شده هستند که در کشتهاي سلولي اوليه ديپلوئيد ميمون يا انسان تکثير يافته اند. با به کار بردن کلرور منيزيم واکسن را پايدار مي کنند و بنابراين، مي توان آن را بدون آنکه توانائيش کاهش يابد، به مدت 1 سال در 4 درجه سانتيگراد و به مدت يک ماه در حرارت اتاق نگهداري کرد. واکسنهاي ذخيره بايد در حالت انجماد نگهداري گردند.

ويروس ضعيف شده موجود در واکسن پوليو ، در انسان تکثير يافته و ايجاد عفونت مي کند و بدين وسيله سبب ايمني مي گردد. ويروس موجود در واکسن، پس از واکسيناسيون در جامعه انتشار مي يابد. به نظر مي رسد که واکسن پوليو نه تنها آنتي بادي هاي IgM  و IgG را در خون توليد مي کند بلکه با کمک ترشح آنتي بادي هاي IgA در روده سبب مي گردد که انسان نسبت به عفونت مجدد، مقاوم شود.

واکسنهاي ضعيف شده و غير فعال، توليد آنتي بادي را تحريک نموده و سيستم عصبي مرکزي را از تهاجم بعدي ويروس وحشي محافظت مي نمايد. همان طور که قبلا يادآوري شد، بر اثر تجويز واکسن ضعيف شده، روده مقاومت بيشتري نسبت به تجويز واکسن غير فعال به دست مي آورد.

انترفرانس، عاملي محدود کننده اي براي واکسن خوراکي پوليوويروس مي باشد. اگر مجراي گوارشي کودکي با انتروويروس ديگري در هنگام تجويز واکسن خوراکي آلوده باشد، عفونت با پوليوويروس و ايمني ناشي از آن ممکن است متوقف گردد. اين مشکل عمده در مناطقي ديده مي شود که عفونت هاي پوليوويروس رايج مي باشند.

ويروس هاي واکسن، به ويژه تيپ 2 و 3 ، ممکن است در طول تکثير خود در کودکان واکسينه شده، تکثير يابند. با اين حال تنها موارد بسيار نادري از پوليوميليت پاراليتيک در دريافت کنندگان خوراکي واکسن و کساني که با آنها تماس نزديک دارند، ديده مي شود.

زماني که بتوانيم به ريشه کني دست يابيم، استفاده از واکسن خوراکي پوليو متوقف خواهدشد.

B) کوکساکي ويروس ها:

کليات:

کوکساکي ويروس ها، زير گروه بزرگي از انتروويروس ها هستند که بر حسب قدرت بيماري زايي در موش به دو گروه A , B  تقسيم شده و انواع مختلفي از بيماري ها در انسان (از جمله مننژيت آسپتيک ، بيماري تنفسي و بيماري تب دار نامشخص)ايجاد مي کنند. آنژين تب خالي، بيماري دست، پا و دهان و التهاب ملتحمه چشم هموراژيک حاد توسط برخي از سروتيپ هاي کوکساکي ويروس گروه A ايجاد مي شود. پريکارديت و بيماري هاي ژنراليزه در کودکان توسط برخي از کوکساکي ويروس هاي گروه B ايجاد مي شود. علاوه بر اين، بعضي از سروتيپ هاي گروه Aو B مي توانند مننگوانسفاليت و فلج توليد کنند. به طور کلي، فلج توليد شده توسط انتروويروس هاي غير پولیوويروس کامل نيست و قابل برگشت مي باشد. ويروس هاي کوکساکي گروه B، شايع ترين عوامل بيماري هاي قلبي در انسان شناخته شده اند. کوکساکي ويروس ها، خاصيت بيماري زايي بيشتري نسبت به اکوويروس ها دارند. برخي انتروويروس هايي که به تازگي جدا شده اند، خواصي مشابه با کوکساکي ويروس ها دارند.

بيماري زايي:

ويروس عامل بيماري را مي توان در مراحل اوليه عفونت طبيعي انسان از خون ايزوله کرد. اين ويروس در اوائل عفونت، به مدت چند روز در گلو و در مدفوع به مدت 5 تا 6 هفته بعد از آلودگي، يافت مي شود. راه سرايت اين ويروس به انتروويروس هاي ديگر شبيه است.

دوره کمون عفونت با کوکساکي ويروس ها حدود 2 تا 9 روز است. علائم باليني در عفونت هاي مختلف ناشي از اين ويروس ها، متفاوت بوده و ممکن است به صورت بيماري هاي متمايز زير ظاهرشود. اين بيماري ها ممکن است از بيماري تب دار خفيف تا بيماري سيستم اعصاب مرکزي ، پوست، قلب و دستگاه تنفس متغير باشند. مثالهاي نشان داده شده شامل تمام موارد نمي باشد. در ضمن، سروتيپهاي مختلف ممکن است با شيوع خاصي از بيماري در ارتباط باشند.

يافته های بالينی :

  • مننژيت آسپتيک : توسط تمام تيپهاي کوکساکي ويروس هاي گروه B و به وسيله کوکساکي ويروس هاي A7 و A9 ایجاد مي شود. علائم اوليه بيماري شامل تب، بي قراري، سردرد، تهوع و درد در ناحيه شکم مي باشد. اين بيماري گاهي اوقات به طرف ضعف عضلاني خفيف پيشرفت ميکند که ممکن است با پوليوميليت اشتباه شود. بيماران با فلج ناقص غير پوليوويروس تقريبا هميشه به طور کامل بهبود می يابند.
  • آنژين تب خالي : التهاب شديد گلو همراه با تب است که توسط گروههاي خاصي از کوکساکي ويروس هاي گروه A ايجاد مي شود. برخلاف اسمش، هيچگونه ارتباطي با هرپس ويروسها ندارد و با شروع ناگهاني تب و گلو درد شناسايي مي گردد. گلو معمولا پرخون بوده و زکيل هاي مجزاي خاصي بر روي چينهاي مخاطي دو طرف گلو، کام، زبان کوچک، لوزه ها يا زبان ديده مي شود. اين بيماري خودبه خود بهبود مي يابد و در خردسالان شايع تر است.
  • بيماري دست و پا و دهان: به صورت ضايعاتي در حلق و دهان و راش وزيکولار در کف دست و پا مشخص مي شود که گاهي به بازوها و ساق پا انتشار مي يابد. اين وزيکل ها بدون آنکه پوسته پوسته شوند بهبود مي يابند و از اين نظر با وزيکل هاي هرپس و پاکس ويروس ها متفاوتند. اين بيماري بويژه با کوکساکي ويروس A16 در ارتباط است. ويروس عامل بيماري نه فقط از مدفوع و ترشحات گلو بلکه از مايع وزيکلي نيز نيز به دست مي آيد. اين بيماري نبايد با بيماري پا و دهان در چهارپايان که به وسيله يک پيکورناويروس ايجاد مي شود، اشتباه شود. زيرا ويروس چهارپايان، انسان را آلوده نمي کند.
  • پلورودين : توسط کوکساکي ويروس هاي گروه B ايجاد مي شود. اين بيماري با تب و درد ناگهاني در عضله قفسه سينه شروع مي شود و گاهي با بي قراري، سردرد و بي اشتهايي همراه مي باشد. درد ناحيه سينه ممکن است در يک يا هر دو پهلو به صورت موضعي وجود داشته باشد که با حرکت کردن، شدت مي يابد و دو روز تا دو هفته ادامه دارد. تقريبا در نيمي از موارد، درد در ناحيه شکم، حس مي شود و کودکان اغلب از درد شکم شکايت دارند. اين بيماري خود به خود بهبود مي يابد و بهبودي کامل است، اگرچه عود بيماري شايع مي باشد.
  • ميوکارديت: بيماري شديدي است که با التهاب حاد قلب يا غشاء هاي پوششي آن همراه است. کوکساکي ويروس هاي گروه B عامل بيماري شديد ميوکارد در بزرگسالان و کودکان مي باشند. بيماري قلبي در حدود 5 درصد از تمام عفونتهاي داراي علائم باليني ناشي از کوکساکي ويروس ها را تشکيل مي دهد. عفونت حاصل از نوزادان گاهي کشنده بوده و در هر سني ممکن است موجب آسيب هميشگي قلب شود. عفونتهاي پايدار ويروس عضله قلب ممکن است رخ داده که موجب التهاب مزمن مي شود. انتروويروس ها عامل حدود 15 تا 20 درصد از عفونتهاي دستگاه تنفس، مخصوصا در تابستان و پائيز هستند. بعضي از کوکساکي ويروس ها همراه با سرماخوردگي معمولي و بيماري هاي تب دار نامشخص ديده شده اند.
  • بيماري عمومي در نوزادان: بيماري فوق العاده شديدي است که در آن، عفونت ويروسي به طور همزمان چندين عضو از بدن شامل قلب، کبد و مغز را گرفتار مي سازد. اين بيماري ممکن است به سرعت بيمار را بکشد و يا اين که بيمار کاملا بهبود مي يابد. اين بيماري توسط کوکساکي ويروس هاي گروه B ایجاد مي شود. در موارد شديد بيماري، ميوکارديت يا پري کارديت در طي 8 روز اول زندگي رخ مي دهد و گاهي قبل از اين علائم، دوره کوتاه مدتي از اسهال و بي اشتهايي وجود دارد. اين بيماري گاهي از راه جفت منتقل مي شود. اگرچه دستگاه گوارش اولين مکان تکثير انتروويروس ها است، ولي اين ويروس ها بيماري خاصي در آن ايجاد نمي کنند. برخي گروههاي خاص کوکساکي A در اسهال کودکان ديده شده اند، ولي علت آن شناخته نشده است.

تشخيص آزمايشگاهي :

 روش سرولوژي : آنتي بادي نوتراليزان در اوائل دوره عفونت ظاهر مي شوند. اين آنتي بادي ها براي ويروس عفوني، اختصاصي بوده و سالها باقي مي ماند. آنتي بادي سرم را مي توان مشاهده نمود و تيتر آن را توسط روش ايمونوفلورانس با استفاده از کشت سلولي آلوده در روي لامل تعيين کرد.

کنترل و درمان :

در حال حاضر، هيچ گونه واکسني يا داروي ضد ويروسي جهت پيشگيري يا درمان بيماري هاي ايجاد شده توسط کوکساکي ويروس ها وجود ندارند.

 

C) اکوويروس ها:

 

به علت اينکه ، مجراي گوارشي انسان را آلوده مي کنند و آنها را فقط مي توان به وسيله تلقيح به بعضي از کشتهاي بافتي انسان به دست آورد، در يک گروه طبقه بندي شده اند. بيش از 30 سروتيپ از اين ويروس ها شناخته شده است، اما همگي آنها عامل بيماري در انسان نمي باشند. بيماري مننژيت آسپتيک، انسفاليت، بيماري تب دار با يا بدون راش، سرماخوردگي معمولي توسط اکوويروس ها ايجاد مي شوند.

يافته هاي باليني :

نکات زير جهت اثبات اتيولوژي اکوويروس براي ايجاد بيماري به کار مي رود : 1- ويروس از بيماران آلوده نسبت به افراد سالمي که همان سن و شرايط اقتصادي اجتماعي مشابهي دارند، درهمان منطقه و در همان زمان با درصد بيشتري ايزوله شود. 2- در هنگام بيماري، آنتي بادي هايي عليه ويروس توليد شود. چنانچه سندروم باليني مورد نظر به واسطه عوامل شناخته شده ديگري نيز بتواند ايجاد شود، شواهد ويرولوژي و سرولوژي در مورد آلودگي با اکوويروس ها بايد منفي باشد. 3- ويروس را بتوان از مايعات بدن يا ضايعات بافتي مانند مايع مغزي نخاعي در موارد مننژيت آسپتيک، ايزوله کرد.

بسياري از اکوويروس ها در ارتباط با مننژيت آسپتيک هستند. راش ها در نوجوانان بيشتر ديده مي شوند. اسهال در نوزادان توسط برخي از تيپ ها رخ مي دهد ولي علت بودن اين ويروس ها اثبات نشده است. براي اکثر اکوويروس ها، بيماري آشکاري شناخته نشده است.

 

D) انتروويروس:

 

 70عامل عمده التهاب حاد ملتحمه چشم هموراژيک است. بين سالهاي 1969-1971 ، اين بيماري در آفريقا و جنوب شرقي آسيا به حالت پاندمي روي داد و ويروس از ملتحمه چشم بيماران جدا گرديد. شروع التهاب ملتحمه چشم هموراژيک ناگهاني است. اين بيماري به صورت لکه هاي کوچک ناشي از نشت خون تا خونريزيهايي که ملتحمه بولبر را مي پوشاند، رخ ميدهد. بيماري فوق اغلب در بزرگسالان شايع است و دوره کمون آن يک روز و مدت بيماري حدود 8 تا 10 روز است. بهبودي هميشه کامل است. اين ويروس به سرعت در مراکز پرجمعيت و شرايط غير بهداشتي انتشار مي يابد. هيچ گونه درمان موثري براي اين بيماري وجود ندارد. انتروويروس تيپ 71 از بيماران مبتلا به مننژيت، انسفاليت و فلج مشابه با پوليوميليت، ايزوله شده و عامل عمده اي از بيماري در سيستم عصبي مرکزي مي باشد. اين بيماري گاهي کشنده است و در سرتاسر جهان يافت مي شود.

چون پوليوميت تقريبا در کشورهاي پيشرفته از بين رفته است، بنابراين سندروم سيستم عصبي مرکزي که در ارتباط با اکو و کوکساکي ويروسها مي باشند، بيشتر نمايان شده اند. سندروم سيستم عصبي در کودکان کمتر از يک سال ممکن است به عواقب نورولوژيکي و اختلالات رواني منجر گردد.

انتروويروس هاي جدا شده از نمونه هاي مدفوع بيماران مبتلا به فلج حاد در استرالیا بين سالهاي 1996 تا 2004، کوکساکي ويروس هاي A24 و B5، اکوويروسهاي 9،11،18 و انتروويروس هاي 71 و 75 بودند. انتروويروس 71 شايع ترين عامل بود.

به هنگام وجود بيماري ، تشخيص عفونت با اکوويروس ، از روي علائم باليني مقدور نمي باشند. با اين وجود ، اين ويروس بايد در موقعيت هاي اپيدمي زير مورد توجه قرار گيرد : 1- شيوع مننژيت آسپتيک در تابستان 2- اپيدمي هاي تابستاني بيماري هاي تب دار همراه با راش ، به خصوص در کودکان کم سن و سال.

تشخيص آزمايشگاهی :

تشخيص بيماري به نتيجه تست هاي آزمايشگاهي بستگي دارد. روش هاي مشاهده اسيد نوکلئيک ، مثل واکنش زنجيره پلي مراز، بسيار سريع تر از ايزوله ويروس براي تشخيص هستند. اگرچه شايد نتوان ويروس خاص را توسط واکنش پلي مراز تشخيص داد، اما اکثر مواقع لازم نيست سروتيپ انترو ويروسي را که بيماري را ايجاد کرده، مشخص کرد.

روش انتخابي براي ايزوله ويروس، برداشتن سوابهايي از گلو، مدفوع، مقعد و در موارد مننژيت آسپتيک از مايه مغزي نخاعي مي باشد. به علت وجود تيپ هاي مختلف ويروس، تستهاي سرولوژي کاربردي ندارد. البته استثنا وجود دارد و آن هنگامي است که ويروس از يک بيمار، يا در جريان يک اپيدمي با علائم باليني مشخص ايزوله شود. آنتي بادي هاي HI و Nt، اختصاصي تيپ بوده و ممکن است سالها در بدن باقي بمانند.

 

انتروویروس

روش پی سی آر کیفی  (Qualitative PCR) :

Real Time - PCR

هزینه بیماران آزاد : 117000ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان تامین اجتماعی : 501000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان خدمات درمانی : 501000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان نیروهای مسلح : 228000 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران مخصوص کارکنان : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بیمه ایران وزارت نیرو : 349000 ریال

 

هزینه بیمه شده سازمان شهرداری : 161000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک تجارت : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک کشاورزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک سینا : 310000 ریال

 

هزینه بیمه شده بانک مرکزی : 0 ریال

 

هزینه بیمه شده شرکت نفت : 0 ریال

Threesome