ویروس های آنفلوآنزا H5N1 وH1N1

ارتوميکزوويروس ها (ويروس هاي آنقلوانزا)

بيماري هاي تنفسي در امريکا، بيش از نيمي از موارد بيماري هاي حاد را تشکيل مي دهد. در اين ميان، ارتوميکزوويريده (ويروس هاي آنفلوانزا )، عامل عمده اي در ايجاد بيماري و مرگ ناشي از بيماري هاي تنفسي به حساب مي آيد. موارد عفونت گاهي به طور اپيدمي در سراسر جهان انتشار مي يابد. ويروس انفلوانزا، عامل بيش از ميليون ها مورد مرگ در سراسر جهان بوده است. به علت خاصيت جهش زايي و فراواني ترتيب دوباره ژنتيکي در ارتوميکزوويروس ها ، که موجب تغييرات عمده آنتي ژني در گليکوپروتئين هاي سطحي ويروس مي شود، ويروس هاي انفلوانزا در برابر اقدامات پيشگيري، مقاومت مي کنند. خصوصيات آنتي ژني ويروس آنفلوانزاي A به طور ممتد و به مقدار زياد تغيير مي يابد و به همين علت، عامل مهمي در اکثر اپيدمي هاي انفلوانزا به حساب مي آيد. تغييرات آنتي ژني گاهي در ويروس انفلوانزاي Bنيز مشاهده مي شود که موجب بيماري هاي اپيدمي مي گردد. خصوصيات آنتي ژني ويروس آنفلوانزاي C پايدار است.اين ويروس موجب بيماري خفيفي در انسان مي شود.

طبقه بندي و نامگذاري

جنس ويروس آنفلوانزاي A شامل نژادهاي ويروس آنفلوانزاي تيپ A انسان و حيوان؛ جنس ويروس آنفلوانزاي B شامل تيپ B انساني مي باشد. ويروس آنفلوانزای C ويروس آنفلوانزاي تيپ C انسان و خوک را در بر دارد.

تفاوت هاي آنتي ژني در دو پروتئين ساختار داخلي، پروتئين M وNP، موجب تقسيم بندي ويروس هاي آنفلوانزا به انواع A،B،C شده است. اين پروتئين ها، هيچ گونه واکنش متقاطعي را در بين اين سه تيپ ويروس از خود نشان نمي دهند. از تغييرات آنتي ژني موجود در گليکوپروتئين هاي سطحي (HA وNA) همچنين در تعيين زير تيپ آنها استفاده مي شود. فقط تيپ A زيرتيپ دارد.

سيستم نامگذاري استاندارد براي ويروس آنفلوانزا شامل اطلاعات زير مي باشد:

نوع ويروس، نوع ميزبان، مکان ايزوله اوليه ويروس، شماره نژاد و سال ايزوله. نوع آنتي ژني HA وNA در ويروس آنفلوانزاي تيپ A در پرانتز بيان مي شود. چنانچه از انسان ايزوله شده باشد، آن را نشان نمي دهند.  

پاتوژنز و پاتولوژي

ويروس انفلوانزا از فردي به فرد ديگر توسط ترشحات تنفسي يا تماس با دست ها يا سطوح آلوده انتشار مي يابد.

ابتدا تعداد کمي از سلول هاي اپي تليوم تنفسي آلوده مي شوند. چنانچه تعدادي از ذرات ويروس توسط رفلکس هاي سرفه بيرون رانده نشوند و از خنثي شدن توسط آنتي بادي ها IgA اختصاصي که از قبل وجود داشته يا از غير فعال شدن توسط مهار کننده هاي غير اختصاصي موجود در ترشحات مخاطي دور بمانند، ويريون هاي جديد توليد مي شوند. ويريون هاي جديد به سلول هاي مجاور انتشار مي يابند و در آنجا، چرخه تکثير ويروس تکرار مي شود. نورآمينيداز ويروس، خاصيت چسبندگي غشاء مخاطي را در مجاري تنفسي کاهش داده و در نتيجه، گيرنده هاي سطحي سلول را بدون پوشش مي کند و انتشار مايع حاوي ويروس را به بخش هاي پايين تر مجاري تنفسي تسريع مي نمايد. در مدت زمان کوتاهي، بسياري از سلول هاي تنفسي آلوده شده و حتي مي ميرند.

دوره کمون بيماري، از زمان آلودگي با ويروس تا شروع بيماري حدود يک تا چهار روز است که به مقدار ويروس وارد شده به بدن و حالت ايمني ميزبان بستگي دارد. انتشار و سرايت ويروس، از روز قبل از بروز علائم بيماري شروع شده و در مدت 24 ساعت به ميزان حداکثر مي رسد و به مدت يک تا دو روز در حد حداکثر باقي مانده و پس از 5 روز به سرعت کاهش مي يابد. ويروس عفوني به ندرت از خون به دست آمده است.

اينترفرون در حدود يک روز بعد از شروع انتشار ويروس در ترشحات تنفسي مشاهده مي شود. ويروس هاي آنفلوانزا به اثرات ضدويروسي اينترفرون حساس هستند و تصور مي شود که پاسخ اينترفرون به بهبودي ميزبان کمک مي کند. پاسخ آنتي بادي و همچنين پاسخ سلولي اختصاصي بعد از يک تا دو هفته ديگر مشاهده مي شود.

عفونت هاي آنفلوانزا موجب تخريب سلولي و اختلال در مخاط سطحي مجراي تنفسي مي شوند، اما لايه هاي بنيادي اپي تليوم را متأثر نمي سازند. بهبودي کامل آسيب سلولي حدود يک ماه طول مي کشد. به علت آسيبي که ويروس به اپي تليوم مجراي تنفسي وارد مي سازد، مقاومت مجراي تنفسي عليه تهاجم باکتري هايي مانند استافيلوکوک، استرپتوکوک، پنوموکوک و هموفيلوس آنفلوانزا کاهش مي يابد.

تورم و نشت سلول هاي تک هسته اي در پاسخ به مرگ سلول و پوسته پوسته شدن مجاري تنفسي با تکثير ويروس همراه بوده و علائم موضعي بيماري مي باشد. بروز علائم عمده سيستميک در بيماري آنفلوانزا احتمالا منعکس کننده توليد سايتوکين ها مي باشد.

يافته هاي باليني

ويروس آنفلوانزا در اصل دستگاه تنفسي را مورد حمله قرار مي دهد. اين ويروس براي افراد پير، بسيار جوان و افرادي که تحت مراقبت هاي پزشکي قلبي، ديابت يا سرطان هستند، خطرناک است.

الف ) انفلوانزاي بدون عارضه :

علائم بيماري انفلوانزا معمولا بطور ناگهاني ظاهر شده و شامل لرز، سردرد و سرفه خشک مي باشد که با تب بالا، دردهاي عضلاني، بي قراري و بي اشتهايي دنبال مي شود. تب معمولا سه تا پنج روز ادامه دارد، همزمان با آن، علائم عمومي بروز مي کند. علائم تنفسي به مدت سه الی چهار روز ديگر ادامه دارد. سرفه و ضعف ممکن است به مدت دو تا چهار هفته بعد از اين که علائم فروکش نمودند، پايدار بماند. عفونت هاي خفيف و بدون علائم باليني نيز مشاهده مي شود. علائم فوق ممکن است به وسيله به وسيله هر نژادي از ويروس انفلوانزاي A یا B ایجاد شود. برعکس، ويروس انفلوانزاي C، سندرم انفلوانزاي فوق را ايجاد نکرده و علائم آن معمولا به صورت بيماري سرماخوردگي ظاهر مي شود. سرفه و احتقان ممکن است چندين هفته باقي بماند.

علائم باليني انفلوانزا در کودکان مشابه بزرگسالان است، اگرچه ممکن است کودکان، تب شديدتر و علائم بيشتري از ناراحتي گوارشي را نشان دهند. تشنج هاي وابسته به تب گاهي رخ مي دهند. ويروس هاي آنفلوانزا A، عامل مهمي در ايجاد حناق (Croup) در کودکان کمتر از يک سال مي باشد. بالاخره ممکن است التهاب گوش داخلي بروز مي کند.

هنگامي که بيماري آنفلوانزا به شکل اپيدمي ظاهر مي شود، يافته هاي باليني به حدي است که تشخيص موارد بيماري به سهولت انجام مي گيرد. موارد پراکنده ( اسپوراديک ) را نمي توان بر اساس يافته هاي باليني تشخيص داد، چون تظاهرات بيماري را نمي توان از ساير پاتوژن هاي مجراي تنفسي از هم متمايز نمود. در هرحال، پنوموني شديد ويروسي که عارضه اي از عفونت با ويروس آنفلوانزاي A است و به ندرت توسط ساير ويروس ها ايجاد مي شود.

ب ) پنوموني :

عوارض شديد بيماري انفلوانزا معمولا در افراد مسن و ضعيف بويژه در مبتلايان به بيماري هاي مزمن رخ مي دهد و به نظر مي رسد بارداري يک عامل خطر در ايجاد عوارض کشنده ريوي در برخي اپيدمي ها است. افزايش موارد مرگ در هنگام اپيدمي انفلوانزا اغلب به موارد پنوموني، بيماري هاي قلبي- ريوي مي باشد.

عامل عارضه عفونت هاي انفلوانزايي که موجب پنوموني مي تواند ويروس يا باکتري يا اشتراکي از هر دو باشد. در اين موارد، افزايش ترشح مخاطي باعث مي شود عوامل ويروسي يا باکتريايي به سهولت به درون مجراي تنفسي تحتاني وارد شوند. عفونت انفلوانزا موجب افزايش حساسيت بيماران به عفونت مجدد باکتريايي مي شود و اين امر منجر به اختلال عمل مژه هاي سلول و سلول هاي فاگوسيتي و فراهم شدن محيطي غني جهت رشد باکتري توسط ترشح آلوئول ها مي گردد.

پاتوژن هاي باکتريايي اغلب استافيلوکوک آورئوس، استرپتوکوک پنومونيه و هموفيلوس انفلوانزا هستند.

پنوموني حاصل از همکاري ويروس – باکتري تقريبا سه برابر بيشتر از پنوموني اوليه انفلوانزا روي مي دهد. عفونت بعد از بيماري انفلوانزا، توسط استافيلوکوک اورئوس فراوان رخ داده و ميزان مرگ، حدود 42 درصد است. اساس مولکولي که براي عفونت مشترک ويروس و باکتري پيشنهاد شده، بدين صورت است که بعضي از نژادهاي استافيلوکوک اورئوس، نوعي پروتئاز را ترشح مي کنند که باعث شکافتنHA ويروس انفلوانزا شده و بدين وسيله، توليد ويروس هاي عفوني در ريه افزايش مي يابد.

ج ) سندرم ري :

سندرم ري، نوعي انسفالوپاتي حاد در کودکان و نوجوانان است که معمولا بين سنين 2 تا 16 سال رخ مي دهد. ميزان مرگ و مير بالا ( حدود 10 تا 40 درصد ) است. علت بروز سندرم ري شناخته نشده است. اين سندرم به عنوان عارضه اي از انفلوانزاي A و B و عفونت هاي ناشي از هرپس ويروس و واريسلا – زوستر شناسايي شده است. احتمال دارد که ارتباطي بين مصرف ساليسيلات ها و ايجاد سندرم ري وجود داشته باشد.

درصد بروز سندرم با کاهش مصرف ساليسيلات ها در کودکاني که سندرم هايي شبيه انفلوانزا دارند، کاهش مي يابد.

ايمني

ايمني نسبت به بيماري انفلوانزا براي تمام عمر است و اختصاصي زير تيپ مي باشد. آنتي بادي هاي ضد HA و NA در ايجاد ايمني افراد عليه بيماري انفلوانزا اهميت دارند، در صورتي که آنتي بادي عليه ساير پروتئين هاي ويروسي، اثر محافظت کننده اي ندارد. مقاومت در برابر آغاز عفونت به آنتي بادي ضد هماگلوتينين مربوط مي شود، در صورتي که ميزان کاهش تهاجم ويروس و کم شدن توانايي فرد بيمار در انتشار ويروس به افرادي که در تماس با عامل هستند، به آنتي بادي عليه نورآمينيداز مربوط مي شود. آنتي بادي عليه ريبونوکلئوپروتئين، اختصاصي تيپ بوده و در سروتيپ کردن ايزوله هاي ويروس ( آنفلوانزاي A وB) مفيد مي باشد.

ايمني فرد در برابر عفونت به آنتي بادي هاي موجود در سرم و آنتي بادي IgA موجود در ترشحات بيني ارتباط دارد. آنتي بادي ترشحي موضعي احتمالا در جلوگيري از عفونت اهميت بيشتري دارد. آنتي بادي هاي سوم به مدت چندين ماه تا چندين سال باقي مي مانند، در حالي که آنتي بادي هاي ترشحي موضعي به مدت کوتاهي معمولا ( فقط چند ماه ) دوام دارند. آنتي بادي همچنين دوره بيماري را تعديل مي کند. چنانچه فردي که ميزان آنتي بادي اندکي دارد، با ويروس آنفلوانزا آلوده شود، بيماري در وي خفيف خواهد بود. ايمني هميشه کامل نمي باشد، زيرا عفونت مجدد با همان ويروس گاهي رخ مي دهد.

خاصيت آنتي ژني سه تيپ از ويروس هاي آنفلوانزا با هم شباهتي ندارند، بنابراين ايمني متقاطعي را ايجاد نمي کنند. هنگامي که در يک تيپ ويروسي ، تغييرات خفيف آنتي ژني ( دريفت آنتي ژني ) رخ دهد، چنانچه فرد آلوده با اين تيپ جديد، آنتي بادي هايي را عليه نژاد اوليه ويروس داشته باشد، به نوع خفيف بيماري مبتلا خواهد شد.

عفونت هاي بعدي يا ايمني زايي، پاسخ آنتي بادي را که به اولين زير تيپ آنفلوانزا در سال هاي قبل ايجاد شده، تقويت مي کند، اين قاعده Original antigenic sin ناميده مي شود.

تصور شده است که نقش ايمني سلولي در بيماري آنفلوانزا، پاکسازي عفونت مي باشد. احتمالا سلول هاي T سيتوتوکسيک با متلاشي نمودن سلول هاي آلوده به بهبودي کمک مي کنند. پاسخ لنفوسيت T سيتوتوکسيک، واکنش متقاطع بيشتري را از پاسخ اختصاصي نژاد نشان مي دهد ( قادر است سلول هاي آلوده با هر زير تيپ از ويروس را متلاشي نمايد ) و به نظر مي رسد که پاسخ لنفوسيت T سيتوتوکسيک عليه پروتئين هاي داخلي (NP و M) و گليکوپروتئين سطحي ايجاد مي شود.

تشخيص آزمايشگاهي

نشانه هاي باليني عفونت هاي تنفسي ويروسي به وسيله چندين ويروس مختلف ايجاد مي شوند. بنابراين، تشخيص بيماري انفولانزا به ايزوله ويروس، شناسايي آنتي ژن هاي ويروس يا اسيد نوکلئيک ويروس در سلول هاي بيمار يا اثبات پاسخ ايمونولوژيکي اختصاصي بيمار بستگي دارد.

الف ) ايزوله و شناسايي ويروس :

مواد به دست آمده از شستشوي بيني يا سواب هاي برداشته شده از گلو سه روز بعد از شروع بيماري بهترين نمونه ها براي جداسازي ويروس هستند. چنانچه نتوان نمونه ها را بلافاصله آزمايش نمود، بايد در 4 درجه سانتي گراد نگهداري گردند، انجماد و آب شدن مجدد، توانايي بيماري زايي ويروس را کاهش مي دهد. اگر مدت ذخيره نمونه بيش از 5 روز باشد بايد در 70- درجه سانتي گراد نگهداري گردد.

اگرچه تخم مرغ هاي داراي جنين و سلول هاي اوليه کليه ميمون، روش هاي انتخابي براي ايزوله ويروس هاي آنفلوانزا مي باشند. اما برخي از افراد، از کشت هاي سلولي استفاده مي کنند. کشت هاي سلولي را در غياب سرم نگهداري مي نمايند تا از عوامل مهار کننده ي غير اختصاصي ويروس دور باشند.

همچنين به محيط کشت، تريپسين مي افزايند تا HA را فعال سازد. در اين حالت ، ويروس تکثير يافته و در سراسر محيط کشت منتشر مي شود.

3 تا 5 روز پس از انکوباسيون، کشت هاي سلولي را مي توان جهت وجود ويروس، توسط همادسوربشن مورد آزمايش قرار داد يا مايع کشت سلولي را پس از 5 تا 7 روز توسط هماگلوتيناسيون آزمايش کرد. اگر نتايج منفي بود، يک پاساژ به کشت هاي تازه داده مي شود. اين پاساژ به علت اينکه ايزوله هاي اوليه ويروس سخت گيرند و به آرامي رشد مي کنند، لازم است.

ايزوله هاي ويروس توسط تست ممانعت از هماگلوتيناسيون ( HI) شناسايي شده و بدين ترتيب تيپ و زيرتيپ آنها مشخص مي گردد. بدين منظور، سرم هاي کنترل از نژادهاي شايع بايد به کار برده شود. هماگلوتيناسيون ايزوله هاي جديد به وسيله آنتي سرم با زيرتيپ هم تيپ مهار خواهد شد.

براي تشخيص سريع، کشت هاي سلولي را در روي لامل در ويال هايي انجام مي دهند و يک يا دو روز بعد با آنتي بادي هاي مونوکلونال براي مشاهده ويروس هاي تنفسي رنگ آميزي مي کنند. نتايج مثبت با استفاده از آنتي بادي فلورسنت تأييد مي گردد.

امکان شناسايي مستقيم آنتي ژن هاي ويروسي در سلول هاي پوسته پوسته شده از آسپيره هاي بيني با بکار بردن آنتي بادي هاي فلورسانس وجود دارد. اين تست، سريع است اما به حساسيت ايزوله ويروس نبوده و نژاد ويروس را شناسايي نمي کند و ويروس ايزوله نمي گردد.

تست هاي سريع فقط بر اساس مشاهده RNA آنفلوانزا در نمونه هاي باليني با بکار بردن واکنش زنجير پلي مراز ( PCR) انجام مي گيرد. روش جديدي براي مشاهده ويروس انفلوانزاي مرغي A/H5( رده آسيايي ) بر پايه  Real time RT-PCR در سال 2006 توليد شد. اين تست جهت آزمون تشخيصي و براي شناسايي اين ويروس ها در کشت هاي ويروسي آزمايشگاهي به کار برده مي شود.

ب ) تست هاي سرولوژي :

آنتي بادي در برابر پروتئين هاي متفاوت ويروسي ( HA،NA،NP و M) در طي عفونت با ويروس آنفلوانزا توليد مي شود. پاسخ ايمني در برابر گليکوپروتئين هاي HA با مقاومت بدن در برابر عفونت در ارتباط مي باشد.

از تست هاي سرولوژي مانند هماگلوتيناسيون مي توان استفاده نمود. از آنجا که افراد سالم معمولا داراي آنتي بادي هايي عليه ويروس آنفلوانزا مي باشند، به سرم هاي فاز حاد و نقاهت زياد است. افزايش تيتر  آنتي بادي به ميزان 4 برابر يا بيشتر براي نشان دادن عفونت آنفلوانزا ضروري است. سرم انسان اغلب داراي مهار کننده هاي پروتئين مخاطي ( موکوپروتئين ) غير اختصاصي مي باشد که بايد قبل از انجام HI، تخريب شود.

چنانچه آنتي ژن مناسبي موجود باشد به وسيله تست HI مي توان نژاد ويروس عفونت زا را شناسايي نمود. تست هاي Nt، حساس ترين تست ها هستند و احتمالا  حساسيت به عفونت را نشان مي دهند، اما انجام اين تست ها خيلي مشکل و وقت گير است. تست الايزا از ساير تست ها حساس تر است.

در تلاش براي شناسايي يک سويه ويروس انفلوانزا توسط آنتي بادي بيمار ممکن است به علت وجود پاسخ هاي خاطره اي به عفونت قبلي ، اختلالاتي در تشخيص به وجود بيايد.

اپيدميولوژي

ويروس هاي آنفلوانزا در تمام جهان پراکنده بوده و عامل اپيدمي هاي ساليانه با شدت هاي متفاوت هستند. تخمين زده شده که اپيدمي هاي ساليانه عامل 3 تا 5 ميليون بيماري شديد و 250 تا 500 هزار مرگ در جهان هستند. اثرات اقتصادي شيوع ويروس آنفلوانزاي A، به علت بيماري ايجاد شده توسط عفونت ويروس از اهميت فوق العاده اي برخوردار است. توجيه اقتصادي بر حسب اندازه اپيدمي، در کشورهاي صنعتي، 10 تا 60 ميليون دلار براي هر ميليون جمعيت است.

الگوي اپيدميولوژي 3 تيپ انفلوانزا به طور قابل ملاحظه اي با هم تفاوت دارند. ويروس آنفلوانزاي C،عامل بيماري هاي اپيدمي نبوده و فقط عفونت هاي خفيف تنفسي را به طور اسپوراديک ايجاد مي کند. ويروس انفلوانزاي B گاهي موجب اپيدمي مي شود اما ويروس انفلوانزاي تيپ A به سرعت قاره ها را مي پيمايد و اپيدمي هاي گسترده اي را به نام پاندمي به وجود مي آورد.

حداکثر شيوع بيماري آنفلوانزا در فصل زمستان است. اپيدمي هاي انفلوانزا در آمريکا معمولا از ژانويه تا آوريل (و در نيم کره جنوبي از مي تا آگوست) رخ مي دهد. براي باقي ماندن ويروس در جامعه بايد زنجيره تماس فرد با فرد وجود داشته باشد. مواردي از فعاليت ويروس را مي توان در مراکز بزرگ با تراکم جمعيت در طي سال مشاهده نمود که نشان مي دهد، ويروس در جوامع به طور اندمي باقي مانده و موجب عفونت هاي خفيف يا پنهان مي شود.

الف ) تغييرات آنتي ژني

بروز تناوب هاي پي در پي بيماري انفلوانزا به علت تغييرات آنتي ژني در يک يا دو گليکوپروتئين سطحي ويروس مي باشد. هنگامي که در جامعه اي تعداد افراد مستعد کافي باشد، نژاد جديد ويروس موجب اپيدمي مي شود. تغييرات آنتي ژني ممکن است تدريجي باشد ( از اين رو، اصطلاح آنتي ژني ژنيک دريفت را به کار مي برند ) که به علت جهش هاي نقطه اي است که باعث مي شود تغييراتي در مکان هاي عمده آنتي ژني بر روي گليکوپروتئين ها به وجود آيد . يا ممکن است اين تغييرات، ناگهاني و عمده باشد ( از اين رو ، اصطلاح آنتي ژنيک شيفت را به کار ميبرند ) که به علت ترتيب دوباره ژنتيکي در طي عفونت همزمان با دو ويروس غير هم نژاد ( ناهم تيپ ) رخ داده است.

تغييرات آنتي ژنتيک دريفت در هر سه تيپ ويروس انفلوانزا ديده شده است. در صورتي که، تغييرات آنتي ژنتيک شيفت فقط در ويروس آنفلوانزاي A مشاهده شده است. احتمالا دليل آن، اين است که تيپ هاي ويروس هاي آنفلوانزاي B و C محدود به انسان هستند، اما ويروس آنفلوانزاي A در پرندگان و ساير حيوانات هم وجود دارد. نژادهاي حيواني ويروس انفلوانزا با ترتيب دوباره ژنتيکي از ژن هاي گليکوپروتئين، موجب شيفت آنتي ژنتيک مي شوند. ويروس آنفلوانزاي A از برخي از پرندگان آبي بويژه اردک، ماکيان مانند بوقلمون، مرغ و خروس، غاز و اردک، از خوک، اسب و حتي از خوک آبي و نهنگ به دست آمده است.

بيماري انفلوانزا به صورت تناوب هاي پي در پي رخ مي دهد و هيچگونه نظم معيني در رويدادهاي اپيدمي وجود ندارد. آلودگي با هر نژادي از ويروس، وسعت آنتي ژنتيک دريفت ويروس غالب و ايمني مبهم را در جامعه منعکس مي سازد. فاصله بين اپيدمي هاي آنفلوانزاي A حدود 2 تا 3 سال است، در صورتي که دوره بين اپيدمي هاي ويروس آنفلوانزاي B، طولاني تر بوده و حدود 3 تا 6 سال است. هر 10 تا 40 سال، موقعي که زيرتيپي از ويروس انفلوانزاي A ظاهر شود، پاندمي ايجاد مي گردد. پاندمي آنفلوانزا در سال 1918 ( H1N1 ) ، در سال 1957 (H2H2 ) و در سال 1968 (N3H2 ) روي داد. بعد از سال 1977، ويروس هاي آنفلوانزاي A (H1N1) و (N3H2 ) و B در يک چرخه جهاني بوده اند.

بررسي در مورد شيوع آنفلوانزا، خيلي گسترده تر از هر بيماري ديگري انجام مي گيرد تا بتوانند ظهور نژادهاي جديد را شناسايي کنند و قبل از وقوع اپيدمي، با تهيه واکسن هايي عليه نژادهاي جديد، بيماري را کنترل نمايند. بررسي در حيوانات، به خصوص در پرندگان، خوک و اسب ها نيز ادامه دارد. يافتن ويروسي با هماگلوتينين تغيير يافته، در اواخر بهار در هنگام بروز اپيدمي کوچک، نشان دهنده امکان اپيدمي در زمستان سال آينده است. اين علامت اخطار، موج پيشرو ناميده شده که قبل از وقوع اپيدمي هاي آنفلوانزاي A وB مشاهده مي شود.

ب ) آنفلوانزاي مرغي

آناليز توالي ويروس هاي آنفلوانزاي A که از چندين ميزبان در نقاط مختلف دنيا ايزوله شده است، نشان مي دهد که تمام ويروس هاي انفلوانزاي پستانداران از مخزن آنفلوانزاي پرندگان ناشي شده اند. از 15 زير تيپ HA یافت شده در پرندگان، فقط تعداد کمي به پستانداران (H1، H2، H3و H5 در انسان ، H1و H3 در خوک وH3 وH7 در اسب ها ) انتقال يافته اند.

همين طرح در مورد NA مشاهده شده است. 9 زير تيپ NA در پرندگان شناخته شده که فقط 2 تا از آنها در انسان ( N1 و N2) يافت شده است. به نظر مي رسد که ويروس هاي آنفلوانزا در پرندگان به علت عمر کوتاه آنها، تحت تغيير آنتي ژني قرار نمي گيرند، احتمالا در پرندگان، شرايط مناسب تکثير ويروس انفلوانزا وجود دارد. اين بدان معني است که ژن هايي که قبلا پاندمي انفلوانزا را درانسان ايجاد کردند هنوز هم بدون تغيير در مخزن پرندگان آبي وجود دارند.

بيماري انفلوانزاي پرندگان در ماکيان و بوقلمون و انواع ديگري از حيوانات ، به صورت عفونت هاي کشنده تا عفونت هاي مخفي مشاهده مي شود. اکثر عفونت هاي انفلوانزا در اردک ها بدون علائم هستند. ويروس هاي انفلوانزاي اردک در سلول هاي پوششي مجراي روده تکثير يافته و به مقدار زيادي همراه مدفوع به داخل آب ريخته مي شوند.

اين ويروس ها، روز ها و هفته ها در آب باقي مي مانند. امکان دارد که انفلوانزاي پرندگان، از طريق عفونت موجود در آب، از پرندگان وحشي به پرندگان اهلي و به خوک ها منتقل شود. در تمام نژادهاي پاندمي انسان، ترتيب مجدد آنتي ژني بين ويروس هاي آنفلوانزاي انسان و پرندگان رخ داده است. شواهدي نشان مي دهد که خوک ها به عنوان ظروف مخلوط کننده اي براي ترتيب مجدد ژن ها عمل مي کنند. چون سلول هاي آنها حاوي گيرنده هايي است که ويروس هاي انسان و هم پرندگان را شناسايي مي کند .

کودکاني که در سنين مدرسه هستند، حاملين عمده اي در انتقال بيماري آنفلوانزا مي باشند. تراکم جمعيت در مدرسه، انتقال ويروس را از طريق ترشحات تنفسي آسان مي سازد و کودکان آن را به منزل برده و به سهولت به خانواده خود منتقل مي کنند.

 اولين موارد عفونت انساني به وسيله ويروس آنفلوانزاي A پرندگان (H5N1) در سال 1997 در هنگ کنگ در پرندگان رخ داد. منبع آن ماکيان خانگي بودند. در سال 2006، وقوع و تکرار جغرافيايي ويروس انفلوانزاي مرغيH5N1 در پرندگان اهلي و وحشي به بسياري از کشورها در آسيا، آفريقا، اروپا و خاورميانه گسترش يافت.

پاندمي اين بيماري، بزرگترين و شديدترين مورد گزارش شده بود. 200 آزمايشگاه بروز بيماري در انسان را تأييد کردند که بيش از نيمي از موارد کشنده بود. تا اينجا، ايزوله هاي موارد انساني داراي تمام قطعات ژنومي RNAي ويروس آنفلوانزاي مرغي بوده، به اين معني که ويروس در اين عفونت ها مستقيما از پرنده به ميزبان انسان مطابقت يافته است. تمام شواهد نشان مي دهد که تماس مستقيم با پرندگان بيمار منبع عفونت H5N1 به انسان بوده است. نگراني اين است که اگر به ويروس فرصت داده شود، ويروس H5N1 فوق العاده پاتوژنيک ، قادر است قابليت گسترش بين انسان ها را از طريق نوترکيبي يا موتاسيون تطبيقي به دست آورد که اين احتمالا منجر به پاندمي آنفلوانزاي ويرانگر خواهد شد.

ج ) سرولوژي

ويروس آنفلوانزاي انساني اولين بار در سال 1933 با استفاده از موش خرما ايزوله شد. زيرتيپ هايي که قبل از آن زمان وجود داشتند با استفاده از تست هاي سرواپيدميولوژي شناسايي شدند. اين عمل، بر اساس تيترهاي HI و عليه تعداد زيادي از زيرتيپ هاي HA ويروس آنفلوانزا، با سرم هاي افراد زيادي در گروه هاي مختلف سني انجام شد.

انواع آنتي بادي هاي آنفلوانزا در اوايل زندگي محدودند اما طيف آنها به تدريج با گذشت زمان وسيع تر مي گردد. آنتي بادي هاي ( ايمني ) از عفونت هاي اوليه دوران کودکي، منعکس کننده ي آنتي ژن هاي غالب نژادهاي متداول زمان کودکي هستند. آلودگي بعدي با ويروس هاي مربوطه اما با ترکيب آنتي ژن متفاوت، سبب مي شود که آنتي بادي عليه تعداد بيشتري از آنتي ژن هاي مشترک ويروس هاي انفلوانزا ايجاد گردد و در نتيجه، طيف آنتي بادي، گسترده تر شود. آلودگي بعدي با نژادهاي مشابه آنتي ژني، منجر به تقويت افزايش آنتي بادي اوليه مي شود. بنابراين با يافتن بالاترين تيتر آنتي بادي در يک گروه سني خاص، مي توان آنتي ژن هاي غالب ويروس مسئول عفونت هاي دوران کودکي در اين گروه سني را مشخص کرد. با مطالعه انتشار سني آنتي بادي هاي انفلوانزايي در جامعه عادي مي توان به رئوس عفونت هايي که در گذشته توسط ويروس هايي با ساختار آنتي ژني متفاوت ايجاد شده اند، پي برد.

با کمک اين روش مي توان حدس زد که اپيدمي سال 1890 احتمالا به وسيله ويروس زير تيپ H2N8 و اپيدمي سال 1900 به وسيله ويروس H3N8 ايجاد شده است. پاندمي فاجعه انگيزي در سال 1919 -1918 ( فلوي اسپانيايي ) ظاهرا به وسيله ظهور ناگهاني زير تيپ H1N1 آنفلوانزاي مشابه خوک ايجاد شد ( در طي اين پاندمي، بيش از 20 ميليون نفر، جان خود را از دست دادند که علت عمده مرگ آنها پنوموني باکتريايي بود ).

تغييرات عمده آنتي ژني ديگري در ويروس ها مشاهده شده است. براي مثال، H2N2 ( فلوي آسيايي) در سال 1957 ظاهر شد و در سال 1968 به وسيله زير تيپ H3N2 ( فلوي هنگ کنگي )، جايگزين گرديد. نژاد H1N1 مجدد در سال 1977 ( فلوي روسي ) ظاهر شد.

د ) نوسازي ويروس آنفلوانزاي 1918

با روش واکنش زنجير پلي مراز (PCR) ، قطعات ژن ويروس آنفلوانزا را از نمونه آرشيو بافت ريه فردي که جان خود را در سال 1918 به علت اپيدمي بيماري آنفلوانزاي اسپانيا، از دست داده بود به دست آوردند. توالي هاي کامل کدکننده، نشان داد که اين ويروس، نوعي ويروس آنفلوانزايA،N1،H1 یا منشأ پرندگان بوده است. به نظر مي رسد که ويروس 1918 نوترکيبي نداشته و مستقيما از پرنده به انسان تطبيق يافته است. با استفاده از ژنتيک معکوس،  يک ويروس عفوني که داراي تمام قطعات ژنومي ويروس پاندمي 1918 بود، بازسازي شد.

در مقايسه با ويروس هاي انفلوانزاي عادي، ويروس 1918 بسيار پاتوژنيک است، به طوري که قادر است به سرعت موش را از بين ببرد. به نظر مي رسد ژن هاي پلي مراز و HA در ويروس 1918 در بيماري زايي زياد ويروس دخالت دارند.

پيشگيري و درمان به وسيله دارو

هيدروکلريد آمانتادين و مشابه آن ريمانتادين داروي ضد ويروسي هستند که براي پيشگيري از بيماري آنفلوانزاي A به کار مي روند. مهارکننده هايNA ، زانامي وير و استامي وير، در سال 1999 براي درمان آنفلوانزاي A و B بکار رفت.

جهت دستيابي به حداکثر، بايد در ابتداي بيماري داده شوند. ويروس هاي مقاوم به دارو، طي درمان با مهارکننده ي M2 سريع تر از مهار کننده هاي NA ایجاد مي شوند و در کودکان بيشتر از بزرگسالان ديده مي شوند. در طول فصل انفلوانزا در ايالات متحده در اواخر سال 2005، 92 درصد از ايزوله هاي ويروس آنفلوانزاي AH3N2) ) به مهارکننده هاي M2 مقاوم بودند.

پيشگيري و کنترل توسط واکسن

از واکسن هاي غير فعال ويروس آنفلوانزا جهت پيشگيري بيماري در آمريکا استفاده مي شود. در هر حال، برخي از خصوصيات ويروس هاي آنفلوانزا موجب شده که پيشگيري و کنترل بيماري، به ويژه به وسيله واکسيناسيون مشکل شود. به علت تغييرات آنتي ژني دريفت و شيفت ، واکسن هاي قبلي بدون استفاده مي مانند. نظارت دقيق به وسيله سازمان بهداشت جهاني و سازمان هاي ديگر، در مورد انتشار زيرتيپ هاي ويروس هاي آنفلوانزا در سراسر جهان به طور ممتد انجام مي گيرد و چنانچه نژاد جديدي ظاهر شود و انتشار يابد، فورا اطلاع مي دهند.

مشکلاتي در ارتباط با واکسيناسيون آنفلوانزا، وجود دارد. اين واکسن در بالغين سالم 70 تا 100 درصد ايمني و افراد سالمند و کودکان جوان ايمني کمتري ( 30 تا 60 درصد ) ايجاد مي کند. واکسن غير فعال شده، IgA موضعي را ايجاد نکرده يا پاسخ هاي ايمني سلولي را تحريک نمي نمايند. پاسخ ايمني به تجربيات فرد که قبلا با همان زير تيپ از ويروس آنفلوانزاي A آلوده شده، بستگي دارد.

الف ) تهيه واکسن هاي غير فعال :

تجويز تزريقي واکسن هاي غير فعال ويروس آنفلوانزاي A و B مجاز شده است. هر سال ، سازمان بهداشت جهاني نژادهايي از ويروس آنفلوانزا را که بايد در تهيه واکسن به کار رود، معين مي کند. معمولا دو تيپ از ويروس آنفلوانزاي A همراه با يک تيپB   که در زمستان قبل موجب اپيدمي شده اند، مورد استفاده قرار مي گيرد.

نژادهاي انتخاب شده جهت واکسن، در تخم مرغ هاي جنين دار کشت مي شوند. از سوبسترا براي توليد واکسن استفاده مي شود. گاهي اوقات ايزوله هاي طبيعي جديد به آهستگي در تخم مرغ رشد مي کنند. برخي مواقع ايزوله هاي طبيعي به کندي در تخم مرغ هايي که براي توليد واکسن استفاده مي شود، در اين حالت ويروس نوترکيب در محيط آزمايشگاه ساخته مي شود.

اين ويروس که داراي ژن هاي آنتي ژن هاي سطحي واکسن طراحي شده با ژن هاي تکثيري از ويروس آداپته شده براي تخم مرغ است، براي توليد واکسن به کار مي رود.

براي تهيه واکسن، ويروس را از مايع آلانتوئيک برداشته، خالص نموده و توسط سانتريفوژ Zonal تغليظ کرده و به وسيله فرمالين يا بتا – پروپيولاکتون غير فعال مي کنند. مقدار HA در هر دوز واکسن ( تقريبا 15µg آنتي ژن ) استاندارد شده است اما مقدار NA، استاندارد نمي باشد، زيرا NA در هنگام خالص و ذخيره شدن، ناپايدار است. هر دوز حاوي 1010 عدد ذره ويروس است.

واکسن هاي موجود يا ويروس کامل ( WV)، يا Subvirion يا آنتي ژن هاي سطحي هستند. واکسن WV حاوي ويروس سالم غير فعال بوده ، واکسن SV حاوي ويروس خالص شده که به وسيله پاک کننده ها ( دترژن ها ) تخريب شده است و واکسن هاي آنتي ژن سطحي حاوي گليکوپروتئين هاي خالص شده NA وHA است. تمام اين واکسن ها مؤثر هستند.

ب ) واکسن هاي زنده ويروسي :

ويروس مورد استفاده در واکسن بايد ضعيف باشد، به طوري که بيماري ايجاد نکند و از بروز آن هم جلوگيري به عمل آورد.

با توجه به اين که ويروس هاي آنفلوانزا مرتب تغيير مي کنند ، کوشش هاي آزمايشگاهي زيادي براي ضعيف کردن يک ويروس بيماري زا انجام مي گيرد. تنها راه عملي، آن است که روشي براي انتقال ژن هاي ضعيف شده مناسب از يک ويروس دهنده به هريک از ايزوله هاي جديد اپيدمي يا پاندومي طراحي کنند. چندين اقدام جهت تهيه واکسن مورد ارزيابي قرار گرفته است:

موتانتي که با سرما خود را وفق داده است ( در 25 درجه سانتي گراد رشد مي کنند )، در حرارت حدود 33 درجه سانتي گراد در مجاري فوقاني تنفسي در بيني و گلو تکثير مي يابند اما در حرارت بالاتر از آن ( 37 درجه سانتي گراد ) قادر به تکثير نيستند. اقدام ديگر، استفاده از ويروس انفلوانزاي پرندگان است که توانايي تکثير آن در سلول هاي پستانداران محدود مي باشد.

در سال 2003 واکسني از ويروس سه گانه ضعيف شده و سازش يافته در سرما ساخته شد که به درون بيني اسپري مي شود در آزمايش هاي باليني در کودکان مؤثر بوده است.

ج ) مصرف واکسن هاي آنفلوانزا :

تنها عارضه واکسيناسيون، سابقه اي از آلرژي به پروتئين موجود در تخم مرغ است. چون نژاد هاي واکسن در تخم مرغ کشت مي شوند، بنابراين برخي از آنتي ژن هاي پروتئيني تخم مرغ در واکسن وجود دارند.

واکسيناسيون ساليانه به افرادي توصيه مي شود که در معرض خطر زيادي هستند ( يعني، افراد در معرض خطر مرگ به علت عوارض ريوي ناشي از عفونت آنفلوانزا، افرادي که مبتلا به بيماري هاي مزمن ريوي يا قلبي هستند يا اختلالات کليوي يا متابوليکي دارند، کودکان مبتلا به آسم، افرادي که در خانه سالمندان به سر مي برند، اعضاي کادر پزشکي که در تماس مداوم با بيماران در معرض خطر هستند، و بالاخره افرادي که 65 سال يا بيشتر دارند).