ویروس سرخک

عفونت های ويروس سرخک (روبولا)

سرخک، بيماري حاد و بسياري مسري است که توسط راش ماکولوپاپولار ، تب و علائم تنفسي شناسايي مي شود. عوارض بعد از بيماري سرخک شايع بوده و گاهي بسيار خطرناک است.

بعد از معرفي واکسن فعال ضعيف شده، موارد اين بيماري به مقدار زيادي کاهش يافته است، اما بيماري سرخک هنوز عامل عمده اي از مرگ نوجوانان، در برخي از کشورهاي در حال پيشرفت است.

پاتوژنز و پاتولوژي

انسان ها تنها ميزبان طبيعي ويروس سرخک هستند. اگرچه عنواع ديگري از حيوانات نظير ميمون، سگ و موش را مي توان به طور تجربي آلوده نمود.

ويروس سرخک پس از ورود به مجراي تنفسي وارد سلول شده و در آنجا تکثير مي يابد. سپس به بافت هاي غدد لنفاوي مجاور مي رود و در آنجا تکثير بيشتري رخ مي دهد. بعد وارد خون شده و ويرمي اوليه موجب انتشار ويروس در سيستم رتيکولواندوتليال مي شود. و بعد از تکثير در اعضاي رتيکولواندوتليال، ويروس به خون راه يافته، بالاخره بر اثر ويرمي دوم، به سطوح اپيتليال بدن از جمله پوست، مجاري تنفسي و ملتحمه چشم راه مي يابد و در آنجا تکثير موضعي ويروس رخ مي دهد. ويروس سرخک همچنين در برخي لنفوسيت هاي خاص تکثير يافته و اين امر، موجب انتشار ويروس در سرتاسر بدن مي شود.

سلول هاي غول پيکر چند هسته اي با ضمائم انکلوزيون هاي درون هسته اي در بافت لنفاوي سراسر بدن( غدد لنفاوي، لوزه ها و آپانديس ) مشاهده مي شود. حوادث فوق در دوره کمون بيماري رخ داده که حدود 8 تا 12 روز طول مي کشد ولي ممکن است در بالغين تا 3 هفته نيز ادامه يابد.

در طول مرحله مقدماتي (2 تا 4 روز ) و 2 تا 5 روز از اوايل راش ، ويروس در اشک، ترشحات بيني، گلو، ادرار و خون وجود دارد. راش ماکولوپاپولار اختصاصي در حدود روز چهاردهم ظاهر مي شود که در آن هنگام ، آنتي بادي هاي خون قابل مشاهده اند، ويرمي به تدريج ناپديد و تب کاهش مي يابد. بر اثر واکنش سلول هاي ايمني Tبا سلول هاي آلوده به ويروس در عروق کوچک خون ، راش ايجاد مي شود که 1 هفته ادامه دارد. ( در بيماران مبتلا به نارسايي ايمني سلولي ، هيچگونه راشي توليد نمي شود) .

در بيماري سرخک گاهي سيستم عصبي مرکزي گرفتار مي شود. انسفاليت داراي علائم ، در حدود يک در هزار مورد ديده مي شود. چون ويروس عفونت زا به ندرت از مغز به دست مي آيد، بنابراين، تصور شده است که نوعي واکنش خود ايمني (اتوايمن) ، مسئول اين عارضه است. انسفاليت حاد پيشرونده عفوني در بيماران مبتلا به نقص ايمني سلولي بروز مي کند و در اين حالت ، ويروس به طور فعال در مغز تکثير مي يابد.

پان انسفاليت اسکلروز دهنده تحت حاد (SSPE) ، نوعي بيماري نادر ، پايدار و کشنده است که سال ها بعد از عفونت اوليه سرخک ظاهر مي گردد و توسط ويروسي ايجاد مي شود که در بدن بعد از عفونت حاد سرخک باقي مانده است.

تعداد زيادي از آنتي ژن هاي سرخکي به صورت ضمائم انکلوزيون در سلول هاي مغز آلوده وجود دارد ، اما هيچگونه ذراتي از ويروس کامل يافت نمي شود.تکثير ويروس، ناقص است به طوري که در آن يک يا بيش از يکي از فراورده هاي ژن ويروسي و اغلب پروتئين ماتريکس ، توليد نمي شود.

يافته هاي باليني

عفونت ها در ميزبان هاي غير ايمن همواره نشانه دار است . دوره کمون 8 تا 12 روزه ، بيماري سرخک بروز مي کند و حدود 7 تا 11 روز ادامه مي يابد. دوره مقدماتي بيماري 2 تا 4 روز است، که به دنبال آن، حالت شديد بيماري (حدود 5 تا 8 ) روز ديده مي شود.

مرحله مقدماتي بيماري با تب، عطسه، آب ريزش بيني، سرخي چشم ها لکه هاي کوپليک (علامت مشخص بيماري سرخک) به صورت زخم هاي کوچک سفيد متمايل به آبي در روي مخاط دهان در روبروي دندان آسياي پايين هستند. اين لکه ها حاوي سلول هاي غول پيکر ، آنتي ژن هاي ويروسي مي باشند و دو روز قبل از بروز راش ظاهر مي شوند. تب و سرفه تا ظاهر شدن راش هاي پوستي ادامه دارد و سپس در مدت 1 تا 2 روز ناپديد مي شود.

راش که از روي سر شروع شده و سپس ، به طور پيشرونده به طرف سينه، شانه ، و اندامهاي تحتاني انتشار مي يابد، رنگ صورتي روشن دارد و به صورت ماکولوپاپولار مجزايي است که با هم متحد شده و جوش هايي را به وجود مي آورد و در مدت 5 تا 10 روز قهوه اي رنگ مي شود. سپس کم رنگ شده و با پوسته پوسته شدن ناپديد مي گردد. علائم بيماري هنگامي که ميزان راش ها به حداکثر مي رسد ،از ساير مراحل بيماري شديدتر است، اما از آن به بعد ، علائم بيماري به سرعت کاهش مي يابد.

سرخک تغيير يافته در افرادي که کمي ايمن هستند، مانند نوزادان با آنتي بادي باقي مانده مادري، ديده مي شود. دوره کمون اين بيماري ، طولاني و علائم اوليه آن خفيف است. لکه هاي کوپليک وجود نداشته و مقدار راش کم است.

يکي از عوارض شايع سرخک اوتيت گوش مياني است( 5 تا 9 درصد موارد) .

پنوموني  يکي از شايع ترين عوارض تهديد کننده حيات سرخک است که توسط عفونت هاي ثانويه باکتريال به وجود مي آيد. اين عارضه در کمتر از 10 درصد موارد در کشورهاي توسعه يافته ديده مي شود. در حالي که اين درصد در کشورهاي در حال توسعه بيشتر (20 تا80 درصد) است. بيش از 90 درصد مرگ هاي در ارتباط با سرخک، به علت عوارض ريوي است.

پنوموني در 3 تا 15 درصد بالغيني که سرخک دارند به وجود مي آيد ولي بيشتر موارد مربوط به ويروس است تا باکتري. مرگ و مير نادر است. شکل ديگري از بيماري سرخک به نام پنوموني سلول غول پيکر گاهي به عنوان عارضه اي در کودکان مبتلا به نارسايي ايمني بروز مي کند و تصور شده که به تکثير غير طبيعي ويروس مربوط است. همان طور که از نامش پيداست ، ادغام وسيع سلولي در بافت ريه ظاهر شده و معمولا کشنده است.

عوارضي که در سيستم عصبي رخ مي دهد اغلب شديد است. حدود 50 درصد کودکان مبتلا به سرخک معمولي، تغييرات  الکترونسفالوگرافي را نشان مي دهند. انسفاليت حاد در حدود يک در هر هزار مورد ديده مي شود. به نظر مي رسد که ظاهرا ارتباطي بين شدت بيماري سرخک و ظهور عوارض عصبي وجود ندارد. انسفالوميليت پس از عفونت ( انسفالوميليت منتشره حاد ) يک بيماري خود ايمن است که با پاسخ ايمني نسبت به پروتئين پايه ميلين به وجود مي آيد. ميزان مرگ ناشي از انسفاليت در ارتباط با سرخک ، حدود 10 تا 20 درصد است. اکثر افرادي که زنده مي مانند، دچاره عوارض ناشي از آن مي گردند.

پان انسفاليت اسکلروز دهنده تحت حاد(SSPE) ، عارضه اي نادر بوده و متعاقب عفونت سرخک رخ مي دهد که رويداد آن بين يک در 300 هزار مورد بيماري است. اين بيماري به طور موذيانه 5 تا 15 سال بعد از بيماري سرخک بروز مي کند. بيماري SSPE، نوعي اختلال کشنده تخريب مغزي است که به طور عمده در کودکان و نوجوانان با نقصان پيشرونده هوش ، حرکات غيرارادي، سفت شدن عضلات و کم هوشي ( عقب ماندگي ذهني ) آشکار مي شود. اين بيماري معمولا 1 تا 3 سال پس از شروع کشنده است. اين بيماران ، تيترهاي بالايي از آنتي بادي ضد ويروس سرخک را در مايع مغزي نخاعي و سرم خود داشته و ويروس ناقص سرخک در سلول هاي مغز آنها وجود دارد. با تجويز واکسن سرخک، موارد SSPE( پان انسفاليت اسکلروز دهنده تحت حاد ) کمتر شده است.

تشخيص آزمايشگاهي

تشخيص بيماري سرخک معمولا بر اساس يافته هاي باليني به سهولت انجام مي گيرد. تشخيص آزمايشگاهي در موارد سرخک نامشخص يا تغيير يافته ضروري است .

الف ) مشاهده آنتي ژن

آنتي ژن هاي سرخک را مي توان به طور مستقيم در سلول هاي اپي تليال ترشحات تنفسي و ادرار مشاهده کرد . آنتي بادي هاي عليه نوکلئوپروتئين بسيار مفيد هسنتد چون نوکلئوپروتئين ها بيشترين پروتئين ويروسي در سلول هاي عفوني است .

ب ) ايزوله و شناسايي ويروس :

ويروس سرخک را مي توان از خون و سواب هاي گرفته شده از گلو و بيني بيمار بويژه در هنگام تب ايزوله نمود . سلول هاي کليه انسان يا ميمون يا رده سلولي لنفوبلاستوئيد (B95-a) براي ايزوله ويروس بسيار مناسب هستند . ويروس سرخک به آهستگي رشد مي کند .

اثرات سيتوپاتيک مشخص ( سلول هاي غول پيکر چند هسته اي که داراي ضمائم درون هسته اي و درون سيتوپلاسمي هستند ) ، حدود 7 تا 10 روز بعد ايجاد مي شود . در هر حال، با استفاده از روش کشت ويال ، آزمايش ها را مي توان در مدت 2 تا 3 روز کامل نمود . آزمايش هاي ايمونوفلورسانس را مي توان براي تاييد آنتي ژن هاي سرخک در کشت هاي سلولي تلقيح شده، انجام داد . با اين حال ايزوله ويروس از نظر تکنيکي بسيار مشکل است .

ج ) سرولوژي :

تأييد سرولوژي بيماري سرخک به افزايش ميزان چهار برابر تيتر آنتي بادي يا اثبات آنتي بادي IgMاختصاصي در نمونه سرمي که بين هفته هاي اول و دوم بعد از بروز راش گرفته شده، بستگي دارد . تست هاي HI، الايزا و Nt، براي اندازه گيري مقدار آنتي بادي بکار مي روند ، اگرچه تست اليزا ، روش متداول تري است .

بخش عمده پاسخ ايمني ، عليه پروتئين نوکلئوپروتئين هدايت مي شود . بيماران مبتلا به SSPE، پاسخ آنتي بادي فوق العاده بالايي با تيتر 10 تا 100 بيشتر از سرم افراد بهبود يافته از سرخک معمولي دارند .

درمان ، پيشگيري و کنترل

در کشورهاي پيشرفته، درمان با ويتامين Aموجب کاهش اين بيماري و مرگ شده است . ويروس سرخک در آزمايشگاه به ريباويرين حساس بوده اما در تجربيات باليني در درمان بيماري سرخک يا عوارض آن مؤثر نمي باشد .

واکسن ويروس فعال شده ضعيف شده سرخک به طور مؤثري از بروز بيماري جلوگيري مي کند . واکسن سرخک به صورت مونوالان (MR)و همراه با واکسن هاي زنده تخفيف حدت يافته اوريون و سرخچه (MMR) موجود است .

با اين حال، به علت نقص در واکسيناسيون کودکان و به علت موارد ناشايع نقص واکسن ، سرخک هنوز حذف نشده است . واکسن ، موارد بومي سرخک را در ايالات متحده از سطوح شيوع بيش از 500000 مورد در سال به تنها 37 مورد در سال 2004 رسانيد.

واکنش هاي خفيف باليني ( نظير تب يا راش مختصر )، گاهي در 2 تا 5 درصد از افراد واکسينه شده ظاهر مي شود، اما اين افراد، هيچگونه ويروسي را از خود دفع نمي کنند و در انتقال ويروس به ديگران دخالتي ندارند. تيتر آنتي بادي در افراد واکسينه شده کمتر از عفونت طبيعي است، اما آنتي بادي هاي ايجاد شده توسط واکسن حدود 33 سال باقي مي ماند و در واقع براي تمام عمر  پايدار است .

توصيه مي شود که تمام کودکان، کارکنان مراکز بهداشتي و مسافران نسبت به اين ويروس واکسينه شوند . کنتراانديکاسيون براي واکسيناسيون شامل بارداري ، حساسيت به تخم مرغ، يا نئومايسين، نقص ايمني ( به استثناي ويروس نقص ايمني انساني) و استفاده اخير از ايمونوگلوبولين است .

واکسن سرخک تهيه شده از ويروس غير فعال از سال 1970 مورد قرار نمي گيرد، زيرا برخي از افراد واکسينه شده ، حساس مي شوند و هنگامي که با ويروس طبيعي آلوده مي گردند، به بيماري سرخک آتيپيک دچار مي گردند. قرنطينه در کنترل بيماري مؤثر نيست چون انتقال بيماري در طول مرحله مقدماتي رخ مي دهد .