مایکو باکتریوم توبر کلوزیس

مايکوباکتري ها

مايکوباکتري ها، باکتري هاي ميله اي شکل هوازي بوده که اسپور تشکيل نمي دهند . اگرچه ، اين باکتري ها به سهولت رنگ آميزي نمي شوند اما بعد از رنگ آميزي، حذف رنگ توسط اسد يا الکل مشکل است . به همين دليل ، آنها را باسيل هاي اسيدفست ( مقاوم در برابر اسيد )، مي نامند . مايکوباکتريوم توبرکلوزيس، عامل بيماري سل بوده و پاتوژن عمده اي در انسان مي باشد .

انواع عفونت هاي اوليه و ثانويه باسيل سل

وقتي که ميزبان براي اولین بار باسيل سل تماس پيدا مي کند، تغييراتي به شرح زير به وجود مي آيد:

  1. پيدايش ضايعه اگزوداتيو حاد که به سرعت منتشر شده و عروق لنفاوي و غدد مجاور را گرفتار مي سازد. واکنش اگزوداتيو در بافت ها به سرعت بهبود مي يابد .
  2. نکروز پنيري موضعي در غدد لنفاوي فوق به وجود مي آيد که اکثر مواقع کلسيفيه مي شود .
  3. تست توبرکولين پوستي مثبت مي گردد.

در گذشته ، عفونت اوليه سلي معمولا در کودکان مشاهده مي شد اما در حال حاضر، به علت کم بودن منابع عفونت و تماس نيافتن با باسيل سل ، عفونت اوليه اغلب در بزرگسالان ديده مي شود . اگرچه عفونت اوليه در هر بخشي از ريه ممکن است ايجاد شود اما اکثرا قاعده ريه گرفتار مي گردد.

عفونت ثانوي اغلب به وسيله باسيل سلي که در عفونت اوليه زنده مانده است به وجود مي آيد . علائم بيماري در عفونت ثانوي به صورت لزيون هاي مزمن بافتي، تشکيل توبرکل هاي متعدد ، چرک پنيري و فيبروز است . تعداد کمي از غدد لنفاوي مجاور گرفتار مي شوند و هرگز نکروز پنيري ظاهر نمي شود . عفونت ثانوي معمولا در نوک ريه که فشار اکسيژن زياد است به وجود مي آيد .

علت اختلاف در سير عفونت اوليه و ثانوي يا عفونت فعال شده به دو عامل بستگي دارد :

(1) مقاومت، (2) ازدياد حساسيت در بدن ميزبان که به علت عفونت اوليه باسيل سل به وجود آمده است . البته هنوز شناخته نشده است که دخالت دو پديده فوق در تغيير ماهيت واکنش بدن در هنگام عفونت ثانوي تا چه اندازه است .

يافته هاي باليني

باسيل سل مي تواند تمام اعضاي بدن را گرفتار سازد . به همين دليل ، علائم بيماري به عضو گرفتار شده بستگي دارد . علائم عمومي بيماري به صورت ضعف ، لاغري ، از دست دادن وزن و بروز تب است . گرفتار شدن ريه ها موجب بروز سرفه هاي مزمن شده و در ضايعات پيشرفته معمولا خلط با خون همراه است .

گاهي اوقات بدون آنکه ساير علائم بيماري سل ظاهر شود ، مجراي ادراري يا مننژها گرفتار مي شوند . انتشار باکتري از راه خون موجب ايجاد سل ارزني يا ضايعاتي در اعضاء مختلف بدن مي شود که در اين حالت ، ميزان مرگ و مير زياد است .

تشخيص آزمايشگاهي

با تست توبرکولين و تست هاي سرولوژي مثبت نمي توان وجود بيماري فعال مربوط به وجود باسيل سل را تشخيص داد. مفيدترين روش تشخيص ، يافتن باسيل سل در نمونه هاي بر داشته شده از بيمار است .

الف ) نمونه

نمونه مورد آزمايش معمولا خلط تازه ، مايع حاصل از شستشوي معده ، ادرار، مايع نخاع ، مايع صفاق ، مايع مفصل ، ماده بيوپسي يا ساير مواد مشکوک است .

ب ) مشاهده DNA، تست هاي سرولوژي و مشاهده آنتي ژن

واکنش زنجير پلي مراز ( PCR) ، اميد زيادي را براي مشاهده مستقيم و سريع مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در نمونه هاي باليني نويد داده است. اين آزمايش تا حدود 55 تا 90 درصد حساس بوده و 99 درصد اختصاصي است . اين آزمون براي نمونه هايي که از نظر باسيل اسيدفست در اسمير مثبت بوده اند ، بسيار اختصاصي است . يک تست PCR جهت اين استفاده روي نمونه هاي خلطي که رنگ آميزي اسيدفست آن مثبت است موجود است .

 ويژگي سويه هاي اختصاصي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس جهت اهداف اپيدميولوژيک و باليني داراي اهميت است . اين ويژگي ها مي توانند در مواردي مثل ترسيم انتقال از شخصي به شخص ديگر ، آناليز شيوع سل و توزيع فعاليت مجدد در برابر عفونت مجدد در بيمار کمک کننده باشند .

انگشت نگاري DNA با استفاده از پروتکل استاندارد شده بر پايه RFLP انجام شده است . بسياري از کپي هاي توالي الحاقي 6110 ( IS6110) در کروموزوم بيشتر سويه هاي مايکو باکتريوم توبرکلوزيس موجود بوده و در موقعيت هاي متغير قرار دارند. قطعات DNA توسط هضم اندونوکلئاز محدود به وجود آمده و توسط الکتروفورز از هم جدا مي شوند .يک پروب عليه IS6110 جهت تشخيص ژنوتيپ ها بکار مي رود . اين آزمون در مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري ها به آزمايشگاه هاي بخش سلامت و در آزمايشگاه هاي مرجع انجام مي شود.

درمان

درمان اوليه براي عفونت هاي ناشي از مايکوباکتري ها ، تجويز داروهاي اختصاصي مي باشد .

در يک در 106 و يک در 108 از باسيل هاي سل ، موتانت هاي خود به خودي يافت مي شود که نسبت به داروهاي انتخاب اول ، مقاوم هستند و موقعي که يک دارو به تنهايي مصرف مي شود، باسيل هاي سل مقاوم به دارو به سرعت ظاهر شده و تکثير مي يابند . به همين علت ، استفاده همزمان از چندين دارو، ميزان بهبودي را به بيش از 95 درصد افزايش مي دهد .

ايزونيازيدو ريفامپين ، دو داروي عمده در درمان بيماري سل مي باشند . ساير داروهاي انتخاب اول شامل پايرازيناميد ،اتامبوتول و استرپتومايسين مي باشند . داروهای انتخاب دوم معمولا خاصيت سمي بيشتر و اثر کمتري دارند و در شرايط خاصي تجويز مي گردند ( مانند موفق نبودن درمان قبلي ، مقاومت باکتري به چندين دارو ) .

داروهاي انتخاب دوم شامل کانامايسين ، کاپرئومايسين ، اتيوناميد ، سايکلوسرين ، اوفلوکساسين و سيپروفلوکساسين مي باشند .

در آمريکا، از چهار داروي ايزونيازيد ، ريفامپپن ، پایرازنیاميد و اتامبوتول در بیمارانی که به احتمال کم با باسيل هاي سل مقاوم به دارو آلوده شده اند، استفاده مي شود .

عوامل خطر، مهاجريني هستند که به تازگي از امريکاي لاتين يا آسيا به آمريکا وارد شده اند، افراد مبتلا به عفونت با HIV، يا افرادي که در خطر عفونت با HIVهستند و يا در مناطقي زندگي مي کنند که باسيل هاي سل مقاوم به چندين دارو وجود دارد و افرادي که قبلا تحت درمان با داروهايي با داروهايي بوده اند اما از ريفامپين استفاده نکرده اند .

داروهاي ايزونيازيد و ريفامپين روزانه به مدت 9 ماه تجويز مي شوند . پايرازيناميد، اتامبوتول يا استرپتومايسين به طور پيوسته داده مي شوند تا اين که نتايج تست حساسيت مشخص گردد . ايزونيازيد و ريفامپين را مي توان روزانه به مدت يک تا دو ماه و بعد ، دوبار در هفته تا 9 ماه تجويز کرد . زماني که احتمال مقاومت داده مي شود، آن دارو نبايد تجويز گردد . از رژيم تجويز چندين دارو به مدت 6 ماه براي درمان اوليه بيماري سل مي توان استفاده نمود که در اين روش معمولا 3 يا 4 دارو به مدت 2 ماه تجويز مي شود و به دنبال آن از ايزونيازيد و ريفامپين هفته اي دو بار استفاده مي شود تا کل مدت درمان ، 6 ماه گردد . در بيماران بدون عارضه ، مشاهده مستقيم در درمان، اهميت بسياري دارد.

مقاومت مايکوباکتريوم توبرکلوزيس به دارو ، مشکل عمده جهاني است . مکانيسم هاي پديده مقاومت در برخي از آنها شناخته شده ولي تمام سويه هاي مقاوم شناخته نشده است . مقاومت به ايزونيازيد در ارتباط با حذف ژن کاتالاز پراکسيداز ( KatG) يا ايجاد جهش در اين ژن است . اين باکتري ها ، کاتالاز منفي شده يا فعاليت کاتالاز آنها کاهش مي يابد . مقاومت به ايزونيازيد همچنين در ارتباط با تغييراتي در ژن inhA بوده که آنزيمي را کد مي کند که در سنتز اسید مايکوليک فعاليت دارد . مقاومت به استرپتومايسين در ارتباط با جهش در ژن هايي است که پروتئين ريبوزومي S12، 16SrRNa، rpsLو rrsرا کد مي کند . مقاومت به ريفامپين با تغييراتي در زير واحد bاز پلي مراز RNA، ژن rpoB همراه است . جهش در ژن DNA گيراز (gyrA) در ارتباط با مقاومت به فلوروکينولون ها بوده است . هنگامي که دارو براي بيمار مبتلا به سل انتخاب مي گردد بايد به مقاومت دارويي آن توجه زيادي شود .

مايکوباکتريوم توبرکلوزيس مقاوم به چند دارو ( مقاوم به ايزونيازيد و ريفامپين )، مشکلي عمده و رو به افزايش در درمان و کنترل بيماري سل را به وجود آورده است . اين نژادهاي مقاوم در برخي از مناطق دنيا ( نظير شهرنيويورک ) و برخي از جوامع ( بيمارستان ها و زندان ها ) شيوع دارند . در اين مناطق معمولا رويداد زيادي از بيماري سل با نژادهاي مقاوم به چندين دارو وجود دارد، به ويژه در افراد مبتلا به عفونت با HIV اهميت بسيار دارند . افرادي که با ارگانيسم هاي مقاوم به چندين دارو آلوده شده اند يا در خطر زيادي براي آوردن اين گونه عفونت ها هستند نظير افرادي که در تماس با بيماراني هستند که با نژادهاي مقاوم آلوده شده اند، بايد بر طبق نتايج تست حساسيت ، درمان شوند . چنانچه امکان انجام تست حساسيت وجود نداشته باشد، تجويز دارو بايد بر طبق طرح هاي شناخته شده حساسيت در جامعه انجام شود و چنانچه انجام تست حساسيت امکان پذير باشد، بيماران بايد بر طبق نتايج تست حساسيت درمان شوند. بيماران بايد حداقل با 3 دارو و بهتر است با بيش از سه دارو که حساسيت باکتري ها نسبت به آن داروها اثبات شده است، درمان شوند .