ویروس سین سی شیال تنفسی (RSV)

عفونت هاي ويروس سين سي شيال تنفسي

ويروس سين سي شيال تنفسي مهم ترين عامل بيماري مجاري تحتاني تنفسي در نوزادان و نوجوانان است که معمولاً هم رديف ساير پاتوژن هاي ميکروبي، عامل برونشيوليت و پنوموني نوزادان کمتر از يک سال مي باشد. تخمين زده شده است که حدود 25% از کودکان بستري در بيمارستان مربوط به بيماري هاي تنفسي است.

پاتوژنز و پاتولوژي

تکثير RSV ابتدا در سلول هاي اپي تليال نازوفارنکس رخ مي دهد. ويروس ممکن است به دستگاه تنفسي تحتاني راه يافته و منجر به پنوموني و برونشيوليت گردد. مهاجرت لنفوسيتي وجود دارد که منجر به انفيلتراسيون پري برونشيولار مي شود. بافت هاي زير مخاطي متورم مي شوند. پلاک ها حاوي مخاط، بقاياي سلولي و فيبرين، برونشيول هاي کوچکتر را مسدود کرده اند. آنتي ژن هاي ويروسي را مي توان در مجاري تنفسي فوقاني، سلول هاي اپي تليال دفع شده توسط پلاگ ها مشاهده کرد، ولي به ندرت در برونشيول هاي کوچک ديده مي شوند. ويرمي هم مشاهده نمي شود.

دوره کمون از زمان آلودگي با ويروس تا شروع بيماري حدود 4 تا 5 روز است و ويروس به مدت يک تا سه هفته از نوزادان و کودکان جوان و 1 تا 2 هفته از بالغان سرايت مي کند. مقدار زيادي ويروس در ترشحات تنفسي کودکان جوان وجود دارد. مقدار ويروس وارد شده شاخص مهمي در به وجود آمدن عفونت در بالغين ( وحتي کودکان) است.

فردي که سيستم ايمني طبيعي دارد ، به نظر مي رسد که بعد از بهبودي ، ويروس را با خود همراه دارد، در صورتي که افراد مبتلا به نقص ايمني، به طور پايدار آلوده به ويروس باقي مي مانند و چندين ماه به ديگران منتقل مي کنند.

با اين که مجاري تنفسي نوزادان خيلي باريک است و به سهولت توسط التهاب و تورم (ادم) مسدود مي شود، اما هنوز مشخص نشده است که چرا فقط گروه کوچکي از نوزادان به بيماري شديد توسط ويروس RSمبتلا مي شوند.

پاسخ ايمني احتمالاً در پاتوژنر علائم تنفسي ويروس RS به ويژه برونشيوليت دخالت دارد و در سال هاي اخير توجه خاصي به آن شده است. در اواخر سال هاي 1960، ويروس RS که با فرمالين غير فعال شده بود. جهت تهيه واکسن در نوزادان به کار رفت. در گيرنده هاي واکسن، تيترهاي بالايي از آنتي بادي سرم مشاهده شد اما نتايج مطلوب به دست نيامد. زيرا بيماري در نوزادان واکسينه شده که بعد به طور طبيعي با ويروس RS آلوده شدند، نسبت به نوزاداني که واکسينه نشده بودند، بسيار شديد بود.

يافته هاي باليني

طيف بيماري تنفسي که از سرماخوردگي معمولي در بزرگسالان تا برونشيت تب دار در نوزادان و خردسالان و همچنين، پنوموني نوزادان تا برونشيوليت نوزادان تازه متولد شده، متفاوت مي باشد. برونشيوليت، سندرم باليني مجزايي است که توسط اين ويروس ايجاد مي شود. در حدود يک سوم عفونت هاي RS، مجراي تحتاني تنفسي گرفتار مي شود. در اين حالت کودک خس خس مي کند. تقريباً دو درصد از نوزادان به علت شدت بيماري در بيمارستان بستري مي شوند، به طوري که تخمين زده مي شود، در ايالات متحده سالانه 51 تا 82 هزار مورد به علت بروز بيماري در 2 ماهگي نياز به بستري پيدا کنند.

پيشرفت علائم ممکن است سريع باشد و به مرگ منجر شود. با در دسترس بودن امکانات مدرن و پيشرفته مراکز مراقبت کودکان 7 درصد مرگ و مير در نوزادان طبيعي بسيار پايين است ( حدود 1 درصد در بيماران بستري) ولي اگر عفونت اين ويروس به يک بيماري ديگر مثل ناراحتي قلبي مادرزادي اضافه شود، درصد مرگ و مير بالا خواهد بود.

عفونت مجدد در کودکان و بالغين معمول است . با اين که عفونت مجدد تمايل به علامت دار بودن دارد ولي بيماري معمولاً به دستگاه تنفسي فوقاني محدود است و در افراد سالم علائمي شبيه سرماخوردگي دارد.

عفونت هاي RSV عامل حدود يک سوم عفونت هاي تنفسي در دريافت کنندگان مغز استخوان هستند حدود نيمي از کودکان و بالغين که ايمني آنها اختلال پيدا کرده، به پنوموني مبتلا مي شوند، مخصوصاً اگر عفونت پس از دوره ي پيوند به وجود بيايد. درصد مرگ و مير از 20 تا 80 درصد گزارش شده است.

در افراد مسن، عفونت ها ممکن است باعث بروز علائمي شبيه بيماري انفولانزا شود. ممکن است پنوموني ايجاد شود. تخمين زده شده که شيوع RSV در مراکز مراقبت طولاني، در عفونت 5 تا 10 درصد، پنوموني 10 تا 20 درصد افراد آلوده و مرگ و مير 2 تا 5 درصد افراد دخالت داشته باشد.

کودکاني که از برونشيوليت و پنوموني شديد ناشي از ويروس RS رنج مي برند، اغلب به مدت چندين سال، اختلال عمل ريه دارند. با اين وجود، هيچ گونه ارتباطي بين عفونت هاي ويروس RS و اختلال عمل ريوي به مدت طولاني وجود ندارند. احتمال دارد برخي از افراد با ويژگي هاي فيزيولوژيکي خاص و بيماري هاي دستگاه تنفس، به عفونت هاي شديد و مزمن ريوي مستعد باشند.

RSV عامل مهم اوتيت گوش مياني است. تخمين زده شده حدود 30 تا 50 درصد اپي زودهاي زمستاني در نوزادان مربوط به عفونت با اين ويروس باشد.

تشخيص آزمايشگاهي

ايزوله و مشاهده آنتي ژن ويروسي به وسيله واکنش زنجير پلي مراز در ترشحات تنفسي، روشي انتخابي است. تفاوت ويروس RS با پاراميکزوويروس هاي ديگر در آن است که ويروسRS فاقد هماگلوتينين بود، بنابراين، روش هاي تشخيصي هماگلوتيناسيون يا همادسوربشن را نمي توان براي آن انجام داد.

الف) شناسايي آنتي ژن:

شناسايي مستقيم آنتي ژن هاي ويروس در نمونه هاي باليني سريع و حساس است. ايمونوفلورسانس روي سلول هاي پوسته شده يا آزمايش الايزا روي ترشحات بيني و گلو نيز بکار مي رود. سواب گرفته شده از بيني و گلو يا شستشوي بيني، منابع خوبي از ويروس RS هستند.

در شستشوي بيني کودکان جوان مقدار زيادي ويروس وجود دارد ( 103 تا 108 PFUدر هر ميلي ليتر)، ولي اين مقدار در نمونه هاي بالغان بسيار کمتر است( کمتر از PFU100 در هر ميلي ليتر)

ب) جداسازي و شناسايي ويروس:

RSV را مي توان از ترشحات بيني جدا کرد. اين ويروس فوق العاده حساس است. نمونه ها را بايد به سرعت در کشت هاي سلولي تلقيح کرد. فريز کردن نمونه هاي باليني ممکن است منجر به از دست دادن کامل بيماري زايي ويروس گردد. رده هاي سلولي هتروپلوئيد، هلا و Hep-2 جهت جداسازي ويروس بسيار حساسند وجود ويروس RS را مي توان با افزايش سلول هاي غول پيکر و تشکيل سين سي شيا در کشت هاي سلولي تلقيح شده، شناسايي نمود حدود ده روز طول مي کشد تا اثرات سيتوپاتيک آن ظاهر گردد.

تشخيص قطعي را مي توان با مشاهده آنتي ژن ويروس در سلول هاي آلوده با به کار بردن آنتي سرم هاي معين و تست ايمونوفلورسانس(IF) انجام داد. ايزوله سريع تر ويروس سين سي شيال تنفسي را مي توان با تلقيح به ويالهاي حاوي کشت هاي بافتي در حال رشد روي لامل به دست آورد. سلول ها بعد از 24 تا 48 ساعت ايمونوفلوسانس مورد بررسي قرار مي گيرد.

مشاهده ويروس RS، نشان دهنده عامل عفونت است، زيرا اين ويروس هرگز در افراد سالم يافت نمي شود.

ج) سرولوژي:

آنتي بادي هاي سرم را توسط روش هاي مختلف مانند ايمونوفلورسانس، الايزا و Nt  شناسايي مي کنند. اندازه گيري آنتي بادي سرم براي بررسي هاي اپيدميولوژي حائز اهميت است اما نقش چنداني در ارزيابي باليني ندارد.

د ) مشاهده اسيد نوکلئيک:

واکنش زنجير پلي مراز در تعيين زير تيپ RSV که از ترشحات تنفسي جدا شده و همچنين براي آناليز تغييرات ژنتيکي در يک اپيدمي کاربرد دارد.

درمان و پيشگيري

درمان عفونت هاي شديد ويروس RS به طور عمده با برداشتن ترشحات و تجويز اکسيژن انجام مي گيرد.

داروي ضد ويروسي ريباويرين جهت درمان بيماري دستگاه تنفس تحتاني به علت RSV به خصوص در نوزاداني که در خطر ابتلا به بيماري شديد هستند، تجويز مي شود.

تجويز اسپري داروي ضد ويروسي ريباويرين به مدت سه تا شش روز متوالي براي نوزادان بستري شده در بيمارستان مفيد مي باشد. درمان ايمني (ايمونوتراپي) ممکن است سودمند باشد.

تجويز ايمونوگلوبولين با تيتر بالايي از آنتي بادي ضدويروس سين شيال تنفسي تا حدي سودمند است. آنتي بادي هاي مونوکلونال ضد ويروسي به دست آمده از انسان در حال بررسي است.

بيشتر تلاش هاي تحقيقاتي در جهت توليد واکسن براي RSV بوده است. بيماري متعاقب واکسيناسيون که در سال هاي 1960 پس از ايمني زايي با واکسن غير فعال شده  RSV ايجاد شد، باعث شد به علت اثرات سوء توليد آن متوقف شود. تلاش ها در جهت توليد واکسن زنده تخفيف حدت يافته موفقيت آميز نبوده است.

توليد واکسن ويروس RS داراي مشکلاتي است. گروه هدف که همان نوزادان هستند، بايد پس از تولد واکسينه شوند تا در زمان بيشترين خطر براي عفونت ويروس سين شيال تنفسي محافظت شوند ولي در اين سن، پاسخ ايمني با وجود آنتي بادي هاي مادري محافظت کننده نخواهد بود. روشي به صورت ايمني زايي در مادر، آزمايش شده است. هدف اطمينان از انتقال سطوح محافظت کننده آنتي بادي خنثي کننده اختصاصي عليه ويروس به نوزاد انتقال مي يابد . اين آنتي بادي به مدت 3 تا 5 ماه يعني مدتي که بيشترين خطر ابتلا به ويروس وجود دارد باقي مي ماند.

موارد کنترل، وقتي شيوع بيمارستاني رخ مي دهد، مشابه ويروس پارانفلوانزا (ايزولاسيون تماسي، شستشوي دست ها، محدود کردن ملاقات کنندگان).

 

Threesome