واریسلا زوستر ویروس (آبله مرغان) (VZV Virus)

ويروس واريسلا – زوستر (آبله مرغان)

بيماري آبله مرغان يا واريسلا خفيف و بسيار مسري است که به طور عمده در کودکان ديده مي شود . اين بيماري با بثورات وزيکلي پوست و غشاء مخاطي مشخص مي گردد . ممکن است اين بيماري در بزرگسالان و کودکاني که سيستم ايمني آنها مختل شده است ، شديد باشد.

بيماري زوستر ( زونا ) به طور پراکنده ( اسپوراديک ) رخ مي دهد ، بزرگسالان و کودکان مبتلا به نارسايي ايمني را ناتوان مي سازد و به وسيله راش هاي پوستي و گرفتاري يک گانگلياي حسي، مشخص مي شود . ضايعات حاصل از زوستر مشابه ضايعات واريسلا مي باشد .

هر دو بيماري توسط ويروس مشابهي ايجاد مي شوند . آبله مرغان ، بيماري حادي است که به علت تماس اوليه با ويروس حاصل ميشود ، در صورتي که بيماري زوستر ، پاسخ ميزبان تقريبا مصون ، به واکنش مجدد ويروس آبله مرغان مي باشد که در گانگلياي حسي به حالت مخفي وجود داشته است .

خصوصيات ويروس

شکل ظاهري ويروس واريسلا – زوستر مشابه ويروس هرپس سيمپلکس مي باشد . اين ويروس ، مخزن حيواني ندارد . اين ويروس در محيط کشت حاصل از جنين انسان با اثر سيتوپاتيک تکثير مي يابد و اجسام انکلوزيون مشخص درون هسته اي را توليد مي کند. اثرات سيتوپاتيک حاصل از اين ويروس، موضعي بوده و در مقايسه با ويروس هرپس سيمپلکس، آهسته تر انتشار مي يابد . اين ويروس عفوني در درون سلول باقي مي ماند و تکثير ويروس از طريق سلول هاي آلوده آسانتر از مايع حاصل از کشت بافتي است . عامل بيماري واريسلا همان بيماري زوستر است . DNA ويروس هاي به دست آمده از وزيکل هاي بيماران مبتلا به آبله مرغان يا زوستر هيچ گونه تفاوت عمده اي با هم ندارند . بعد از تلقيح مايع وزيکل زوستر به کودکان ، بيماري آبله مرغان ظاهر مي شود . کودکاني که از عفونت زوستر بهبود يافته اند ، در برابر بيماري آبله مرغان مقاوم مي باشند .

پاتوژنز و پاتولوژي

الف ) واريسلا :

راه ورود اين ويروس از مخاط مجراي فوقاني تنفسي يا ملتحمه چشم مي باشد. پس از تکثير اوليه در غدد لنفاوي منطقه اي ، ويرمي اوليه ، ويروس را پخش کرده و ويروس در کبد و طحال تکثير مي کند . ويرمي ثانويه شامل سلول هاي عفوني مونوکلئار ( تک هسته اي ) است که ويروس را به پوست ، جايي که راش تيپيک ايجاد مي شود، منتقل مي کند . تورم سلول هاي اپي تليال ، تخريب بالوني سلول ها و تجمع مايع بافتي باعث ايجاد شکل وزيکولي مي شود.

تکثير و انتشار ويروس واريسلا – زوستر توسط پاسخ ايمني سلولي و هومورال ميزبان محدود مي شود . اينترفرون همچنين ممکن است در تکثير و انتشار ويروس دخالت کند .

ب ) زوستر :

هيستوپاتولوژي ضايعات زوستر با ضايعات آبله مرغان مشابه است. در اين بيماري التهاب حاد در اعصاب و گانگلياي حسي نيز ظاهر مي شود و اغلب فقط يک گانگلياي حسي گرفتار مي گردد . به طور کلي، توزيع ضايعات پوستي با مناطقي ارتباط دارند که از گانگلياي ريشه خلفي مبتلا ، عصب مي گيرند . هنوز شناخته نشده است که چه عاملي موجب فعاليت مجدد عفونت هاي مخفي ويروس واريسلا – زوستر در گانگليا مي شود . تصور شده است که ايمني مبهمي (Waning) ، تکثير ويروس را درگانگليا مقدور مي سازد و موجب درد و التهاب شديد مي شود . سپس اين ويروس در سطح پوست به طرف پايين عصب ، حرکت کرده و تشکيل وزيکل مي دهد . ايمني سلولي احتمالا مهم ترين عامل دفاعي ميزبان در محدود نگهداشتن ويروس واريسلا – زوستر مي باشد . فعاليت مجدد زوستر ، اسپوراديک بوده و به ندرت عود مي کند.

يافته هاي باليني

الف ) واريسلا :

بيماري آبله مرغان فاقد علائم باليني چندان شايع نمي باشد . دوره کمون اين بيماري حدود 10 تا 21 روز است . علائم اوليه بيماري به صورت ، بي قراري و تب مي باشد که دنبال آن راش ، ابتدا در تنه و سپس در صورت ، دست و پا و مخاط دهان و حلق ظاهر مي شود . وزيکل هاي جديد پي در پي، به صورت گروهي ظاهر مي گردند، به طوري که در يک زمان و در يک ناحيه مي توان پاپول ، وزيکل و پوستول را مشاهده کرد. بثورات همراه با تب ادامه مي يابد و با شدت بيماري متناسب مي باشد .

عوارض بعدي در کودکان طبيعي ، نادر بوده و ميزان مرگ اندک است . انسفاليت در حدود يک در هزار مورد رخ مي دهد . واريسلاي نوزادي در هنگامي بروز مي کند که نوزاد درست قبل يا بعد از تولد به عفونت دچار شده و به مقدار کافي آنتي بادي مادري ندارد تا از عفونت جلوگيري نمايد . در اين حالت، اين ويروس، اغلب به طور وسيعي منتشر شده و ممکن است کشنده باشد . مواردي از سندرم آبله مرغان مادرزادي پس از ابتلاي مادر در دوران بارداري گزارش شده است .

پنوموني آبله مرغان در کودکان سالم نادر بوده ، اما در نوزادان، بيماران مبتلا به نارسايي ايمني و بزرگسالان مبتلا به عفونت هاي ويروس واريسلا زوستر شايع مي باشد . اين عارضه، عامل بسياري از مرگ هاي آبله مرغان است .

بيماران مبتلا به نارسايي ايمني ، در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به عوارض گوناگون آبله مرغان هستند . اين افراد شامل بيماران مبتلا به بدخيمي ها، بيماران دريافت کننده ي پيوند و بيماران مبتلا به ايدز و افرادي هستند که به مقدار زيادي کورتيکواستروئيد دريافت کرده اند .

کودکان مبتلا به لوکمي، به ويژه، در خطر ابتلا به بيماري شديد واريسلا – زوستر منتشر مي باشند . DICممکن است رخ داده و بسيار کشنده باشد .

ب ) زوستر :

زونا در افرادي که ايمني ضعيف دارند ، در نتيجه درمان يا افزايش سن رخ مي دهد، ولي برخي از موارد در افراد سالم هم ديده مي شود . اين بيماري با تب شروع مي شود و با درد شديدي از پوست يا مخاط همرا مي باشد که آن ناحيه از يک يا گروهي از اعصاب و گانگلياي حسي، عصب دريافت مي کند . چند روز بعد از شروع درد ،وزيکل هاي متعددي بر روي منطقه اي از پوست که حس آن توسط اعصاب مبتلا تأمين مي شود، ظاهر مي گردد . بثورات معمولا يک طرفه بوده، تنه و سر و گردن بيشتر از ساير نقاط بدن گرفتار مي شوند .

مدت و شدت بروز راش هاي پوستي با سن بيمار متناسب است . در 10 تا 15 درصد از موارد بيماري زوستر چشمي ، عصب سه شاخه اي چشم گرفتار مي شود . شايع ترين عارضه بعد از بيماري زوستر در افراد مسن ، نورالژياي هرپسي است . درد ممکن است هفته ها يا ماه ها ادامه داشته باشد . اين عارضه به ويژه بعد از زوستر افتالمي شايع است . بيماري احشايي، مخصوصا پنوموني عامل مرگ در بيماران زونايي دچار کاهش ايمني محسوب مي شود .

ايمني

ويروس هاي واريسلا و زوستر به هم شبيه بوده ، اما دو بيماري آبله مرغان و زوستر ناشي از پاسخ هاي متفاوت ميزبان مي باشند . عفونت قبلي با آبله مرغان موجب ايمني دائمي به آبله مرغان مي شود . آنتي بادي هايي که توسط واکسن آبله مرغان توليد مي شود، حداقل تا 20 سال باقي مي ماند. زوستر ممکن است حتي با وجود مقدار زياد آنتي بادي خنثي کننده عليه واريسلا ايجاد شود . افزايش تيتر آنتي بادي واريسلا ممکن است در افرادي که عفونت هاي HSVدارند، بالا برود .

ايجاد ايمني سلولي اختصاصي در بهبود واريسلا و زوستر بسيار اهميت دارد . ظهور اينترفرون هاي منطقه اي ممکن است در بهبود واريسلا و زوستر بسيار اهميت داشته باشد. ويروس واريسلا – زوستر همانند ساير هرپس ويروس ها ، داراي ژن هاي لازم جهت فرار از سيستم ايمني ميزبان است.

براي مثال، بيان آنتي ژن کمپلکس سازگاري نسجي کلاس I و II را در سطح سلول ها کاهش مي دهد .

تشخيص آزمايشگاهي

در نمونه هاي رنگ آميزي شده از پوسته ها يا سواب هاي حاصل از پايه وزيکل ها مي توان سلول هاي غول پيکر چند هسته اي را مشاهده کرد .

سلول هاي بزرگ چند هسته اي در وزيکل هاي هرپسي وجود ندارند . آنتي ژن هاي ويروسي درون سلولي را مي توان توسط رنگ آميزي ايمونوفلورسانس روي نمونه هاي مشابه نشان داد .

روش هاي سريع تشخيصي براي نشان دادن تمايز هرپس – ويروس ها به کار مي رود. آنتي ژن هاي اختصاصي يا DNA ويروس را مي توان در مايع وزيکول ، تراشه هاي پوستي يا بيوپسي ، مشاهده کرد . هرپس ويروس ها از پاکس ويروس ها توسط ظاهر مورفولوژيک ذرات در مايعات وزيکولي و مشاهده آنها توسط ميکروسکوپ الکتروني قابل تمايز هستند. اين ويروس را مي توان از مايع وزيکل در کشت هايي از سلول هاي انساني در مدت 3 تا 7 روز به دست آورد . چون ويروس واريسلا – زوستر در مايع وزيکل بسيار ناپايدار است، بنابراين عمل کشت بايد فوري انجام شود .

افزايش تيتر آنتي بادي اختصاصي در سرم بيماران ، توسط تست هاي گوناگوني ، از جمله آنتي بادي فلورسانس ، آگلوتيناسيون لاتکس و آنزيم ايمونواسي قابل مشاهده است . روش آزمايشگاهي انتخابي ، به هدف آزمايش و امکانات آزمايشگاهي بستگي دارد . ايمني وابسته به سلول بسيار مهم است ولي اثبات آن مشکل مي باشد .

اپيدميولوژي

بيماري واريسلا و زوستر در سراسر دنيا مشاهده شده است . بيماري آبله مرغان ( واريسلا ) بسيار مسري بوده و بيماري شايع اپيدمي در کودکان است ( حداکثر شيوع آن در کودکان زير 10 سال ) ، اما در بزرگسالان نيز گاهي مشاهده مي شود . شيوع بيماري آبله مرغان در زمستان و بهار بيشتر از تابستان است . بيماري زوستر به طور عمده در بزرگسالان و به صورت اسپوراديک ديده مي شود و در هر فصلي مي تواند ظاهر شود .10 تا 20 درصد از بزرگسالان ، حداقل يک حمله از بيماري زوستر ( معمولا پس از 50 سالگي ) تجربه مي کنند.

يک واکسن تخفيف حدت يافته موجود است . زماني که واکسيناسيون انجام نمي گرفت واريسلا سالانه 4 ميليون بيماري ايجاد مي کرد که از اين افراد 11000 نفر بستري شده و 100 نفر جان خود را از دست مي دادند . پس از اين که واکسن در سال 1995 معرفي گرديد ، ميزان بروز بيماري واريسلا کاهش پيدا کرد . اگرچه هنوز شيوع اين بيماري بين کودکان دبستاني ديده مي شود . علت اين امر اين است که کودکان واکسينه نشده اند و واکسن تنها در 80 تا 85 درصد افراد مؤثر است .

بيماري آبله مرغان به سهولت از راه هوا و تماس مستقيم انتشار مي يابد . بيمار مبتلا به واريسلا احتمالا کمي قبل از پيدايش وزيکل ها ، تا حدود چند روز بعد از آن ، فادر به انتقال بيماري مي باشد . بيماري زوستر بر اثر تماس به ندرت اتفاق مي افتد ، احتمالا به اين علت که ويروس عامل بيماري ، در مجراي فوقاني تنفسي وجود ندارد . بيماران مبتلا به زوستر مي توانند منبعي از عفونت آبله مرغان براي کودکان حساس باشند . در نمونه هاي گرفته شده از هواي اتاقي که آلوده به تنفس بيماران مبتلا به واريسلاي فعال ( 82 درصد ) و زوستر ( 70 درصد ) بوده اند، DNAي ويروس توسط روش واکنش زنجير پلي مراز ( PCR) مشاهده شده است .

درمان

واريسلا در کودکان طبيعي ، بيماري خفيف است و نيازي به درمان ندارد . برعکس، بيماري واريسلا در نوزادان و بيماران مبتلا به نارسايي ايمني و در برخي از بزرگسالان کشنده است و نياز به درمان دارد . از گاماگلوبوليني که داراي تيتر بالايي از آنتي بادي اختصاصي ضد ويروس واريسلا – زوستر است ، مي توان براي جلوگيري از توليد بيماري در کودکاني که نارسايي ايمني دارند و با ويروس آبله مرغان تماس داشته اند، استفاده نمود . در صورتي که بيماري واريسلا آغاز شده باشد، اين روش هيچ اثر درماني ندارد. ايمونوگلوبولين استاندارد به علت دارا بودن تيتر پايين آنتي بادي هاي آبله مرغان فاقد ارزش مي باشد.

تنها سازنده ايمونوگلوبولين ضد واريسلا زوستر در ايالات متحده ، توليد اين محصول را در سال 2004 متوقف کرد . با اين حال در سال 2006 يک محصول جديد تحقيقاتي ( هنوز مجوز ندارد ) توليد شد . اين محصول را مي توان در بيماراني که احتمال بروز بيماري در آنها زياد است، به کار برد .چندين داروي ضد ويروسي زير عليه بيماري آبله مرغان مؤثرند ؛ آسيکلووير ، والاسيکلووير ، فامسيکلووير و فوسکارنت .

آسيکلووير مي تواند از پيشرفت بيماري سيستميک در بيماراني که سيستم ايمني آنها مهار شده ، جلوگيري کند و پيشرفت زوستر در بالغين متوقف کند . به نظر نمي رسد آسيکلووير بتواند در جلوگيري از نورالژي پس از زوستر نقش داشته باشد .

پيشگيري و کنترل

واکسني از ويروس زنده ضعيف شده واريسلا در سال 1995 براي مصرف عمومي در آمريکا مجاز شده است . واکسني مشابه با آن حدوود 30 سال است که در ژاپن مورد استفاده قرار مي گيرد . واکسن در استقرار مصونيت از واريسلا در کودکان ( با 80 تا 85 درصد تأثير ) بسيار مؤثر است ولي در بزرگسالان اثر کمتري دارد ( با 70 درصد تأثير ) . حدود 5 درصد از افراد، يک ماه پس از ايمن سازي دچار بثورات خفيفي مي شوند.

انتقال ويروس واکسن نادر است ولي هنگامي که فرد واکسن زده راش دارد ، رخ مي دهد . افراد واکسن زده در ريسک زوستر هستند ولي علائم آنها خفيف تر از عفونت طبيعي است . ممکن است در افراد واکسينه بيماري واريسلا رخ دهد ولي بسيار خفيف ايجاد مي شود.

واکسن واريسلا شکل قوي تر واکسن آبله مرغان است . اين واکسن در بالغان مؤثر بوده و به نظر مي رسد تکرر شيوع زوستر و همچنين سختي بيماري را کاهش مي دهد .