بیان علائم بیماری

تلفن:

کد ملی:

نام و نام خانوادگی:

1- از چه زمانی علائم شما شروع شد؟

2- درصورتی که از علت احتمالی بروز این بیماری مطلع هستید برای ما بنویسید:

3- علائم اولیه این ویروس در بدن شما چه بود و هر علائم تا چه مدت باقی ماند؟

4- مواد غذایی مصرف شده شما در طول دوره بیماری بیشتر چه بود؟

5- به توصیه پزشکان، چه داروهایی مصرف کرده‌اید؟ آیا در بهبود شما تاثیر داشته اند؟

7- تجربه خود از مراجعه به پزشک را بنویسید

8- مدت زمان وجود این بیماری در بدن شما چقدر بود و پس از چه مدت بهبودی کامل حاصل شد؟

9- آیا از اطرافیان و نزدیکان شما کسی به این بیماری مبتلا شده است؟